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摘要：输卵管性不孕是目前造成女性不孕症的主要致病因素，伴随之女性生活压力增大、饮食不规律及作息紊乱等因素影响，其发病率目前呈逐年上升趋势。临床研究证实主要由于急、慢性输卵炎症未能及时、彻底治疗而产生的并发症。目前西医对于其治疗主要以手术、介入、辅助生殖为主流治疗方案，但愈后效果尚且未能达到医生及患者的期望。随着近年来，对古代名医大家医案汇总及思想剖析，甘肃省名中医武权生教授提出以“调”为本，“促、调”为标，治疗输卵管通而不畅性不孕取得良好的疗效，以期为临床提供借鉴。
关键词：通促调；输卵管性不孕；通而不畅；中药
本文引用格式：董雪珊，张小花，武权生，等.基于“通促调”思想论治输卵管通而不畅性不孕[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):164-166.
Based on the Idea of"toning and toning"to Treat Infertility Caused by Tubal toning and Obstruction
DONG Xue-shan1,ZHANG Xiao-hua2*,WU Quan-sheng1,ZHANG Ping-fang1,LIANG Xi-ping1
(1.Gansu university of traditional Chinese medicine,Lanzhou Gansu;
2.Affiliated hospital of gansu university of traditional Chinese medicine,Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:Oviduct infertility is the main cause of female infertility at present,accompanied by increased pressure on women's life,irregular diet and rest disorders,the incidence of the disease is on the rise year by year.Clinical studies have proved that the main cause of acute and chronic ovum transfusion inflammation not timely and thoroughly treatment of the complications.At present,western medicine mainly adopts surgery,intervention and assisted reproduction as the mainstream treatment programs,but the cura-tive effect still fails to meet the expectations of doctors and patients.With the recent years,the ancient famous medical case summary and analysis of thought,gansu province famous Chinese medicine professor wu quansheng put forward to"tune"as the basis,"promote,tune"as the standard,treatment of tubal access but not free sex infertility good curative effect,in order to provide reference for clinical.
KEY WORDS:Through promoting the;Tubal infertility;Sense and not free;Traditional Chinese medicine(TCM)
0引言
输卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）是由各种因素引起的管壁肌肉收缩及上皮纤毛蠕动减弱而影响拾卵、运卵功能障碍，造成受孕困难的妇科疾病[1]。发病因素多样，如盆腔感染、人流、性生活不洁、异位妊娠等疾病都会最终导致输卵管不孕。且有研究表明，TFI在女性不孕中占25%-49%，是造成女性不孕首要疾病之一[2]。根据诊疗共识，针对患者不同的年龄、卵巢功能及梗阻情况制定出个性化的治疗方案，目前临床上仍以抗生素药物、辅助生殖技术及手术为主要的治疗方案[3]。近年来，微创技术逐渐受到患者的青睐，宫腔镜手术、腹腔镜手术等微创手术的比例升高且临床效果明确，但术后并发症、费用昂贵及再次阻塞发病率高等问题仍是现阶段不可忽视因素[4]。为改善手术存在的不足，中医药通过辨证论治、整体观念理论思想为指导，运用因证立法、随法选方、据方施治的辩证方略。在中医理论及辩证方略配合武权生教授30余年的临床经验总结中提出以“通”为本，“促、调”为标治疗TFI，以取得良好的临床疗效，切实为患者解除疾患。
1输卵管不孕的中医病因病机
输卵管不孕在中医学中属于“不孕症”的范畴。齐聪[5]等中医大家认为最主要的病机是瘀阻胞宫。《神农本草经》有云“无子者多属冲人瘀血，瘀血去自能有子也”。又有云“月水不利而无子者⋯⋯，血结子脏，⋯⋯所以无子也”[6]。《医林改错》亦有云：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀”[6]。以上均能与临床紧密结合，妇女因外感风、寒、湿、热、七情所伤、肝气郁结或素体气、血虚弱致气血运化不足，血脉瘀滞，瘀阻胞宫，则输卵管通而不畅，致不孕疾病的发生。根据古人对于临床疾病发生的探讨与研究，提出“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子”。以肾藏精，生髓，血之生源则在髓；肝藏血，血之储藏则属肝；脾主运化，血之以运行则为脾。肾、肝、脾三脏均与血密切相关，其三脏病变则可直接影响血的运行，血不通，堵而为瘀，故“益气通络，活血化瘀”为治疗输卵管不孕的基本准则[7]。通过对于医家的经典理论的研习及临床经验的总结，武权生教授则以“通、促、调”贯穿于治疗输卵管性不孕的始终。即：通：疏通胞络、疏通输卵管、疏通盆腔粘连。胞络通则输卵管通畅，经前经期予以祛寒化湿活血，促进寒湿瘀因势利导排出，疏通输卵管。促：以促肝理气为主，促进卵泡发育、促排卵；经后温补脾肾促进卵泡发育，排卵期促进卵泡排出。调：调脾补肾为主，调整月经周期、调节子宫内膜：经后温养胞宫，为受精卵着床提供准备。以此可归纳为“通促调思想”。
2“通、促、调”思想之临床实践研习
2.1以“调”为本
明代龚廷贤《万病回春》中提及“妇人之道，始于求子，求子之法，莫不先调经”。朱丹溪云：“求子之道，莫如调经”；《诸病源候论·妇人杂病诸侯》中也提及不孕多因月经不调[8]。月经的正常在受孕过程中至关重要，武权生教授认为临床上月经后期、月经量少、与早期卵巢功能减退症状相似，因此可通过调整月经改善卵巢功能，提高受孕率[9]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中论述不孕，“不子只故伤冲任，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫”[10]。因此调节月经的周期、经量，改善子宫内环境有助于提高受孕率。
月经的正常与脾肾有密切关系。《黄帝内经·素问上古天真论》中首次提出不孕与天癸、肾气、冲任的关系。“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子[11].”肾为先天之本，主藏精，主生殖。卵子也为生殖之精，其藏于肾，依靠肾中精气充养，肾精充足，卵泡发育成熟[12]。肾阳为一身阳气之本，肾阳具有温煦、推动、兴奋作用。肾阳充足因而温煦卵泡，促进卵泡更好发育；血脉得阳则通，促进血脉运行，气血通达濡养胞宫，为受精卵着床提供条件。肾中阳气推动输卵管纤毛蠕动，促进卵子的排出，预防输卵管的粘连。因此对于输卵管通而不畅所致的不孕温补肾中阳气，补足命门之火是根本。随着生活节奏加快，饮食不规律，嗜生冷之品；为追求体型节食减肥；损伤脾胃；脾胃为气血生化之源，后天之本，补足肾中精气[13]。脾胃健运水湿不滞、痰湿不生。因此补益脾肾为基本治疗原则。遂经后予以自拟方-黄芪温补方，健运脾胃，温养胞宫，调节子宫内膜，促进卵子成熟，及受精卵着床。全方取补中益气汤之意加以补肾助阳，以补益脾肾为基础，方中熟地、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、续断补益肾阳、黄芪、党参、白术、甘草、大枣以健脾；加当归、鸡血藤、白芍补益气血；桂枝、赤芍通血络，使补而不滞；鹿角霜填补督脉、羌活启动督脉之阳，督脉阳气自复，则诸经皆通。方中柴胡、升麻、防风借鉴《脾胃论》中，升麻升脾胃之清阳、柴胡升少阳春升之气，二者相合脾胃阳气回复则气血有化生之源。著名医家李东垣提及防风“若补胃，非此引用不能待”。全方补益脾肾，气血充盈濡养胞宫、内膜、卵子，为受精及着床做准备，最终提高受孕率、着床率。武权生教授根据月经周期阴阳消长变化，经期重阳转阴，经后阴长阳消，排卵期重阴转阳，经前阳长阴消。结合子宫内膜的变化，提出通促调的思想进行周期序贯治疗。
2.2“通、促”为标
清代沈尧封《沈氏女科辑要》中提及输卵管性不孕，“若子宫受病，子管闭塞 皆不受孕”。清代陈士铎《石室秘录·论子嗣》中提及输卵管位于任督之间，若瘀阻则即使有精液进入也无法妊娠，“任督之间，尚有癥瘕之症，则精不能施”。《张氏医通》中提出“湿盛则气滞，气滞则精虽至而不能冲透子宫，故尔不能成孕”古代诸多医家提出输卵管的通畅对于女性受孕有重要作用，且输卵管的通畅与气滞、湿阻、血瘀有关，大体分为虚、实、虚实夹杂，肾虚、脾胃虚弱、冲任通畅为本，痰湿瘀阻滞为标。通过补益脾肾，祛寒化瘀、除湿等治则，使机体气血、阴阳调和，使输卵管恢复通畅，及其正常排卵。武权生教授认为西北乃寒邪盛行，加之女性饮食、起居不当损伤脾胃，致使寒湿瘀邪阻滞胞络，胞络受阻，瘀滞输卵管，最终导致输卵管局部阻塞，影响排卵[14]。
临床发现现代女性为追求时尚衣着不能顾护腰脐部、足踝、等，导致寒邪入侵胞络，胞络受阻。胞络一词当理解为：胞者胞宫或子宫，络者脉络，凡与胞宫相关的经脉皆可称为胞络，与女子的妊娠密切相关，若胞络不通则受孕困难。经云“腰为肾之外府”；带脉环于腰腹；任督二脉皆布及腰腹，腰部受寒，寒邪侵入任督带脉，任脉有担任“担任、妊养”；任脉为“阴脉之海”调节阴经气血，“任主胞胎”；督脉为“阳脉之海”，调节一身阳气；督脉络肾，又与生殖相关。任督二脉皆起于胞宫；寒邪损伤任督二脉，最终导致一身阴阳、气血失调；寒邪循经入于胞宫，胞宫失养，不能妊养；带脉约束纵行诸经，带脉损伤，诸经不束，经脉不畅，水湿内生、瘀血内阻。足踝乃足三阴经所过，足踝受寒，寒邪入侵足三阴经，损伤足之肝脾肾三阴经。最终导致任督带脉及足三阴经损伤，胞脉受阻，受孕困难。文献报道盆腔炎性疾病引起的盆腔粘连是导致输卵管性不孕的主要原因[15]，且盆腔粘连可降低输卵管近端阻塞复通率，同时降低输卵管远端闭降低输卵管远端闭锁患者复通术后的宫内妊娠率,并增加术后异位妊娠的风险[16]。武权生教授在临床中发现输卵管性不孕患者多伴慢性盆腔炎，运用自拟寒湿瘀阻方调理盆腔炎，改善盆腔内环境，调理过程中患者自然妊娠率上升，通过改善子宫及盆腔内环境有助于提高受孕率、着床率。
因此经前、经期予以寒湿瘀阻方疏通输卵管、改善输卵管局部状态，促进输卵管纤毛运动，为卵子排出做准备。主方取四逆散、四妙散之意，加以疏通为主，行气、温通、散结。方中：巴戟天、续断、黄芪、熟地黄补益脾肾以补阳气之不足；茯苓、黄柏一利一燥兼健脾，脾运则湿无以化生；赤芍、桃仁、当归、丹皮活血化瘀，加白芍使活血而不耗血；其余药物以疏通为主，方中柴胡、枳壳、醋香附、台乌药以行气助通；桂枝以温通；瓜蒌、王不留行、路路通以疏通经脉；荔枝核、橘核、皂角刺以软坚散结。全方散寒除湿化瘀通滞，达到疏通输卵管，促进排卵之效。
3验案举隅
胡某，女，31岁，2018年8月30日初诊，主诉：备孕2年未孕。末次月经：2018年7月28日，患者14岁初潮，周期为30-35天，经期3-4天，经量较前减少，色暗黑，夹杂血块。经期自觉双侧少腹部坠胀，冰凉，便溏，疲乏。平素带下量多，质稀薄，无异味。平素畏寒，易反复感冒，头晕，气短，纳差，多梦易醒。既往无妊娠史，配偶体健。1年前因未孕至某医院检查示：B超示范：子宫大小4.5*4.5*2.8cm，右卵巢3.2*1.8cm，左侧卵巢3.1*3cm，性激素六项、甲状腺功能未见明显异常，男方精液示正常，遂再次备孕，仍未妊娠，半年前该患者至当地医院行输卵管造影：左侧输卵管上举，右侧通而不畅。四诊示：面黄，体型稍胖，舌暗红苔白腻，脉沉缓。中医诊断为不孕，辩证：寒湿阻滞；治法：祛寒化湿活血。处方：寒湿瘀阻方，处方如下：巴戟天15g、续断10g、炙黄芪15g、熟地黄10g、茯苓15g、黄柏6g、赤芍12g、桃仁10g、当归15g、丹皮6g麸炒白芍10g、醋柴胡12g、麸炒枳壳12g、醋香附10g、台乌药10g、桂枝9g、瓜蒌10g、王不留行12g、路路通12g、荔枝核30（捣碎）、橘核30g（捣碎）、皂角刺15g，5剂水煎服，一日一剂，药渣外敷腹部。二诊2018年9月6日，患者自述月经于2018年9月2日来潮，此次月经经色暗红，血块较前减少，少腹坠胀明显缓解，但仍少妇冰凉，疲乏，气短，纳差，多梦易醒。舌脉示：舌淡红苔薄白，脉沉细无力。辩证：脾肾两虚，治则：温补脾肾处方：熟地25g、巴戟天15g、菟丝子12g、淫羊藿10g、枸杞子12g、续断10g、炙黄芪15g、党参15g、麸炒白术12g、炙甘草6g、大枣10g、当归12g、鸡血藤30g、炒白芍15g、桂枝6g、赤芍6g、鹿角霜10g、羌活9g、柴胡6g、升麻9g、防风10g，7剂水煎服，一日一剂，药渣足浴。三诊：2018年9月25日，患者自述月经量较前增加，疲乏、气短减轻，近日乳房胀痛，乳头刺痒。舌脉示：舌淡红苔薄白，脉沉，脉力较前增加。提示月经将至，风热侵犯肝经，遂处以寒湿瘀阻方原方加荆芥穗9g后下，白蒺藜10g。四剂水煎服。四诊2018年10月10日，患者自述末次月经2019年10月3日，月经色暗红，无血块，未出现经期少腹痛，乳头刺痒减轻。遂继续予以黄芪温补方7剂水煎服。五诊2018年11月10日，患者自述自行连服14剂黄芪温补方，现月经延后7天，自测尿HCG阳性，遂嘱其停药，服用叶酸片。2019年7月1日顺产1健康女婴。
按语：该患者属输卵管通而不畅所致不孕，临床上武权生教授则基于“通、促、调思想”治疗输卵管性不孕有较好的临床疗效。经前、经期予以寒湿瘀阻方疏通输卵管。寒湿瘀阻方取四逆散、四妙散之意，以疏通为主，辅以行气、温通、散结。方中：巴戟天、续断、黄芪、熟地黄补益脾肾以补阳气之不足；茯苓、黄柏一利一燥兼健脾，脾运则湿无以化生；赤芍、桃仁、当归、丹皮活血化瘀，加白芍使活血而不耗血；其余药物以疏通为主,方中柴胡、枳壳、醋香附、台乌药以行气助通；桂枝以温通；瓜蒌、王不留行、路路通以疏通经脉；荔枝核、橘核、皂角刺以软坚散结。全方散寒除湿化瘀通滞，达到疏通输卵管，促进排卵之效。经后予以黄芪温补方补养脾肾，气血通达濡养胞宫，为受精卵着床提供条件。全方取补中益气汤之意加以补肾助阳，以补益脾肾为基础，方中熟地、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、续断补益肾阳、黄芪、党参、白术、甘草、大枣以健脾；加当归、鸡血藤、白芍补益气血；桂枝、赤芍通血络，使补而不滞；鹿角霜填补督脉、羌活启动督脉之阳，督脉阳气自复，则诸经皆通。方中柴胡、升麻、防风借鉴《脾胃论》中，升麻升脾胃之清阳、柴胡升少阳春升之气，二者相合脾胃阳气回复则气血有化生之源。著名医家李东垣提及防风“若补胃，非此引用不能待”。
4小结
输卵管性不孕是全世界女性应高度重视的生殖健康问题，不仅对于自身身体健康产生重要的影响，而且在一定程度上破坏自身家庭关系的和谐。输卵管具有运输精子、卵子、受精卵功能，是女性受孕的关键器官之一，因此输卵管所产生的病变直接影响女性的受孕[17]。中医认为气、血、寒、痰、湿七情所伤等因素致使人体血液运行不畅，瘀滞阻滞，任脉不通而导致不孕。以“益气通络、活血化瘀”为治疗原则结合临床实践，武权生教授经过多年研习逐渐形成“通、促、调”的理论思想，再此理论思想的指导下辩证论治、因人而异、因地制宜选用不同的中药方剂，取得良好的临床效果，获得患者及家属的一致认可。
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