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摘要：目的探讨消毒供应中心外来器械清洗、消毒、灭菌，保障患者安全，控制医院感染。方法对外来器械管理中存在的交接不清，记录不准确；器械公司流动性大，人员意识欠缺等问题，从回收、清洗、包装、灭菌、发放、监测、使用后清洗消毒等各个环节进行规范化、科学化管理，建立和完善管理流程，保证了外来手术器械的质量。结果通过建立可追溯的质量管理制度，外来器械及植入物的清洗及灭菌均符合医院感染管理的质量要求，各个环节都做到有据可查，实现了无菌物品的可追溯性，确保了医疗安全。结论规范了从接收、清洗消毒、包装、灭菌以及发放的工作流程，完善了质量监控，满足了临床需要，节约了成本，达到了资源共享。
关键词：消毒供应中心；外来器械；护理对策
本文引用格式：李春琴.消毒供应中心外来器械管理中常见问题及护理对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):270-271.
Common Problems and Nursing Strategies in the Management of External Instruments in Disinfection Supply Center
LI Chun-qin
(Zigong Third People's Hospital,Zigong Sichuan)
ABSTRACT:Objective To explore the cleaning,disinfection and sterilization of Foreign surgical instrument in the disinfection supply center,so as to ensure the safety of patients and control nosocomial infection.Methods The problems of unclear handover and inaccurate records in the management of foreign instruments,large mobility of equipment companies and lack of awareness of personnel were standardized and scientifically managed from the aspects of recovery,cleaning,packaging,sterilization,distribution,monitoring,cleaning and disinfection after use,and management process was established and perfected to ensure that.The quality of foreign surgical instruments has been improved.Results By establishing traceable quality management system,the cleaning and sterilization of foreign instruments and implants meet the quality requirements of hospital infection management.All links are well documented,traceability of sterile items is achieved,and medical safety is ensured.Conclusion The work flow of receiving,cleaning,disinfection,packaging,sterilization and distribution is standardized,the quality control is improved,the clinical needs are met,the cost is saved,and the resource sharing is achieved.
KEY WORDS:Disinfection Supply Center;Foreign surgical instrument;Countermeasure of Nursing
0引言
外来医疗器械由器械供应商租借给医院可重复使用，主要用于与植入物相关手术的器械[1]。外来器械的管理是医院感染管理中的重要内容，外来器械一般都是贵重器械或者精密的手术器械，结构复杂，种类繁多，给清洗带来了很大的困难，存在清洗不彻底现象。在不同医院之间频繁流动，使用频率高，器械术后常常处理不规范，由此导致外来器械的清洁、消毒、包装、灭菌过程中存在较大的安全隐患。外来器械的价格昂贵以及手术使用的局限性和频率等原因，一般医院为了控制成本多采用租赁的方式使用，从而造成了这些器械在各大医院间频繁流动，虽然实现了资源的共享，但是由于受到时间和专业知识的限制，这些外来器械的清洗灭菌效果缺乏专业的监督，成为医院感染的薄弱环节[2]。
我院于2010年7月以来，手术室、供应室一体化管理后，将外来器械一律交到消毒供应室集中管理，自2017年10月份开始，对外来器械的处理流程进行了改进，对外来器械的清洗、消毒、灭菌全过程进行质量监控，收到了良好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院是一所三级综合医院，开放床位1200张，外来器械手术每天约2~5台，随着医疗技术的日益发展，自手－供一体化管理后，我院对外来器械及植入物的处理数量大大增加，2017年4月至2017年9月，共处理外来器械及植入物4770件，实施优化流程后，自2017年10月至2018年3月，共处理外来器械及植入物6900件。
1.2实施优化流程前，查找外来器械管理中存在的问题
（1）外来器械种类数目多，交接清点工作繁琐，器械易丢失。
（2）器械清洗质量难以保证。
①外来器械未分类消毒供应人员工作中不思考，惯性思维，未重视器械的分类，将复杂的、带管腔的器械同一般器械进行混洗，导致漏洗、清洗不彻底的重要原因。工作量大，物品种类繁多，污染物结构复杂，也是造成分类不彻底的原因。
②清洗方法选择不当手工刷洗不彻底手工清洗是通过物理方法，在流动水及器械匹配的洗涤剂中，用毛刷去除粘附在器械上污渍。外来器械比较复杂，消毒供应人员未做到彻底刷洗，导致器械清洗不洁。
③未选用超声波清洗机清洗外来器械的种类和数量较多，清洗时难以做到科学化、规范化的管理，经常为了加快清洗的速度，改变清洗流程，减少清洗步骤，对复杂的、带管腔的器械没有选用合适的清洗方法，超声波清洗机没有做到常规使用。以上原因都直接影响外来器械的清洗质量。
（3）包装不规范。①外来器械大多超大、超重，不符合国家颁布的消毒技术规范所要求的灭菌器械包体积30cm×30cm×50cm，重量≤7kg的要求[3]，在消毒过程中容易湿包，既影响手术正常进行，又浪费灭菌成本。②部分器械没有硬质器械盒而采用棉布包装，增加了医院感染的风险。
（4）监管机制不够外来器械的清洗和包装质量，未受到护士长及组长的重视，未将器械的清洗和质量进行常态化检查，未关注外来器械清洗人员及包装人员的操作流程及方法的规范性，是导致人员思想上不重视的原因。
1.3对策
学习卫生部医院消毒供应中心三个行业标准的相关内容，在多方面改进了措施，优化流程，具体的管理方法如下：
1.3.1强化学习，加强责任心
由于外来器械的结构复杂，种类繁多，对消毒供应清洗人员的要求就越来越高。召开小组会议，重点强调器械清洗的重要性，组内针对外来器械清洗不洁问题及时召开小组会议，头脑风暴，分析原因，并进行PDCA整改，同时每年对外来器械的设有专题业务讲座，提高业务知识，加强思想观念。
1.3.2工作流程的管理
1.3.2.1人员培训
消毒供应中心要求器械供应商提供器械处理说明书，书面说明器械拆分、清洗、消毒、包装、灭菌方式等要求，并组织相关人员有针对性地学习外来器械的识别清点。
1.3.2.2制定了相关的管理制度，消毒供应中心与外来器械供应商签订了协议，明确职责，加强协调沟通。与外来器械公司及时召开沟通会，告知器械公司人员将器械拆至最小化的重要性，才能达到更好的清洗效果，确保手术的顺利完成。
1.3.2.3接收
消毒供应人员接收外来器械时，认真、细心检查每一件器械，根据器械结构、特点，确保器械拆至最小化，从而达到彻底清洗地目的。
（1）建立外来器械登记本，由专人负责，登记本内容包括：日期、床号、姓名、住院号、所在科室、手术名称、器械名称、厂家名称、灭菌时间及发放时间、生物监测是否合格、监测者签名、发放者签名。（2）为了方便交接工作，制作了外来器械及植入物交接登记单，一式两份，一份消毒供应中心留存，一份作为清单用于手术室护士的清点核对。
1.3.2.4清洗消毒
（1）外来器械严格分类由于外来器械种类繁多、数量较多，消毒供应人员只重视了工作的效率，而省略了器械分类这项关键的程序，因此规定，接收外来器械时，严格将特殊、复杂的器械同一般器械分类放置，重点清洗特殊、复杂的器械，保证器械的清洗质量。
（2）正确的选择清洗方法清洗是清洁的前提，而清洁又是保证器械灭菌成功的关键。清洗时护士将器械以包为单位装入清洗篮筐，可拆卸器械拆至单位最小化，选择清洗机及程序，推入全自动清洗消毒机清洗，整个清洗消毒过程实时记录，消毒及干燥的时间、温度等要素，确保清洗消毒质量。（3）对带有缝隙、细孔、盲端、带管腔的、手工刷洗不到的、结构复杂的外来器械，先酶液浸泡5-10分钟，毛刷多次刷洗，再用水枪反复冲洗，效果更好。（4）选用超声波清洗机清洗结构复杂、带管腔的、难以清洗的外来器械，常规选用超声波清洗机进行清洗，根据器械的结构选择相应的频率，加专用清洗剂，按照准确的比例要求常规清洗。
1.3.2.5加强监督机制加大检查力度
护士长每周现场抽查外来器械清洗人员的操作流程的是否规范，每周检查3~5份外来器械的洁净度和包装质量是否符合标准，科室周会上及时反馈，对清洗质量和包装质量存在问题的，影响手术科室使用的人员，加大处罚力度。
1.3.2.6包装
（1）包装人员核对条码标签，标签上准确记录器械名称、包装日期及时间、灭菌日期、失效日期、包装人员等信息。（2）包装前要称重，>7kg应分包，避免因器械包过大、过重，而影响灭菌效果。（3）包内放置化学指示卡，如容器为一层，化学指示卡平放在包中央，如容器为多层，化学指示卡应每层对角放置。（4）包装人员在包装后贴上条码标签，每天下午16：00统一灭菌，并对这一批次的外来器械及植入物进行生物监测。
1.3.2.7灭菌
生物监测合格后方可发放。紧急情况下灭菌外来器械及植入物时，可在生物PCD中加用第5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门[3]。
1.3.2.8发放
在确认灭菌合格，无污染后，消毒供应中心人员将外来器械经无菌区的发放窗口发放至手术室，手术室人员核对后双方确认签字。
1.3.2.9手术室
（1）使用者应检查包外名称与包内物品的一致性，并确认无菌物品的有效性，合格方可使用。（2）外来器械及植入物使用后，手术室护士应进行信息登记，包外的条形码粘贴于手术护理记录单上，作为病历资料存档。（3）术后及时填写交接登记单，并随器械回到消毒供应中心，便于接收清点。
1.3.2.10使用后回收、清洗
手术结束，手术室人员对器械预处理，消毒供应室回收后根据交接登记单清点，重复上述的步骤完成清洗、消毒环节后返还给器械厂商。
1.4观察指标
清洗不合格包括以下几方面：（1）厂商提供的金属器械盒表面有污渍、残胶，未彻底清理；（2）器械摆放太多或轴节未打开，水流不能与其充分接触；（3）带管腔的器械未采取手工预清洗而直接进行机器清洗。包装不合格包括：（1）器械包超大超重；（2）未使用器械篮筐而直接采用棉布包装，易污染；（3）包内监测卡放置数量少或位置不规范。
1.5统计学处理
采用统计软件PEMS3.2，计数资料比较采用两独立样本的2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表１）
3讨论
3.1严格执行规章制度，按照标准化流程进行操作，外来器械及植入物一律使用统一的清洗篮筐，同时超大超重的器械进行分包，既保证了清洗质量，也杜绝了器械的超重，避免了湿包的发生。实施优化流程后，外来器械及植入物的处理合格率由原来的93.81%提高到99.02%。
3.2外来器械和植入物的管理是一个不断完善的过程，科学的管理手段是提高护理质量和医疗安全的重要保证[4]。优化之前外来器械及植入物使用后直接从手术室带走，自2017年10月开始，对外来器械及植入物在原有的集中化处理的基础上，增加了使用后返回CSSD再次清洗消毒的环节，确保回收、清洗消毒、包装、灭菌各环节都责任到人。
3.3在器械的周转过程中，降低了各方人员的感染风险，有效维护了患者的权益，保证了患者的安全，杜绝因医疗器械引起的医院感染，同时也促进了社会资源的合理利用及开发，使资源共享[5]。
4小结
外来器械管理是一个不断完善的过程，科学的管理手段是提高护理质量，确保医疗安全的保证。重视外来器械每个环节的质量管理，实现全程包括接收器械、分类、清洗、包装、灭菌、无菌物品监测、发放、使用所有环节信息可追溯，使外来器械质量管理工作走上规范化、程序化、科学化、标准化、社会化的轨道[6]。优化流程后，使得外来器械及植入物的处理合格率大大提高，在清洗消毒、灭菌、监测、发放各环节中严格执行质量追溯制度，严格管理，相关的信息都有完整的记录，便于查询追踪。2016版消毒供应中心行业规范中明确要求，所有记录存档保留3年，其目的是提供可靠全面、的质量证据。这是质量持续改进的依据，也是质量控制的保证。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医院消毒供应中心[S].北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2016.
[2]张颖,包燕,熊娅,等.运用追溯信息系统对外来器械管理的探讨[J].健康必读杂志,2013,9(9):425.
[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医院消毒供应中心[S].北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2016.
[4]徐静娟,林素英,倪静玉,等.外来器械及植入物的多科室协作管理[J].护理学杂志,2015,30(10):1-3.
[5]王靖,沈静,杨爱芝.供应室对植入型手术器械的管理探讨[J].护理实践与研究,2012,9(1):100-101.
[6]蔡晓干.手术室外来器械的零风险管理[J].中华医院感染学杂志,2011,21(1):112-113.
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