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摘要：高血压病是危害人类生命健康的恶性杀手之一，临床对其病理生理的研究已非常广泛，但随着高血压病变发展及综合因素的胶织参与作用和病程牵延，临床医师对其演变存在认识不足，治疗上有缺失，再加上患者造成的贻治，服药不规范等因素，使血管弹性越来越差，直至僵硬，尤其当脉压差（PPI=SBP-DBP）≥70mmhg时的危害性已处于极高危，ACES（不良事件）随时都有可能发生。目前临床对其病机病因研究防治尚鲜见报道。所以分析其病因病机，强化其认识，已非常必要。现就其病机病因进行浅入分析。
关键词：高血压；脉压差≥70mmhg；病因；中西医；分析
本文引用格式：陶德俊,陶业伟,刘官芳.高血压之脉压差≥70mmHg原因的中西医浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):240-241,244..
Analysis of the Causes of Hypertension Pulse Pressure Difference≥70mmHg in Chinese and Western Medicine
TAO De-jun1,TAO Ye-wei2,LIU Guan-fang3
(1.Maternal and Child Health Hospital of Guantao County,Handan Hebei;2.Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province,Liaocheng Shandong;3.Datao Community Health Room of Douhutun Town,Dongchang Medical Group,Liaocheng Shandong)
ABSTRACT:Hypertension is one of the vicious killer of harm to people's life and health,clinical study of the pathophysiology,has a very wide range,but with the development of hypertension disease and participation in the combination of plastic woven effect and duration extension,clinicians understanding insufficiency of its evolution,there is missing on treatment,and patients that maketh cure,drug factors,such as nonstandard make blood vessel elasticity worse and worse,until stiff,especially when the pulse pressure difference(PPI=SBP,DBP)of 70 MMHG or harmfulness is in extremely high risk,ACES(adverse events)can happen at any time.At present,there are few reports on the prevention and treatment of its pathogenesis.Therefore,it is necessary to analyze its etiology and pathogenesis and strengthen its understanding.The etiology of the disease was analyzed.
KEY WORDS:Hypertension;Pulse pressure difference(>70 mmhg);Etiology;Traditional Chinese and Western Medicine;Analysis
1脉压差升高的病因、病机
原发性高血压病是多种因素参与作用的结果，它既是一种既有自身遗传因素又受其他因素致动脉血管病变，又是导致心、脑、肾、眼等靶器官损伤病变的危险因素；当脉压增大到大于70mmHg以上时，此时血管已处僵硬状态，极易至ACES发生。
1.1血管重构是脉压差升高的主要病机
大动脉和小动脉结构及功能的改变是其内在致病原因。血管的重构是指血管硬化、狭窄造成大动脉的弹性、顺应性减退，就出现脉搏波传导速度增快的变化，血管的舒张期与收缩期的时相的相应变化，即舒张期时相缩短，而收缩期时相延长，由于AI（反射波增强指数）在舒张期低与收缩期高的差异。当脉搏波传导速度的相应增快；反射波抵达中心大动脉的压力波峰时相在舒张期缩短，而在收缩期压力波峰延迟，另因AI的差异，使收缩期压力明显升高，而舒张期压力降低，就形成脉压明显增大。同时，作为一体的外周阻力小动脉，因病变致数目变稀少或壁/腔比值增加即血管重构，造成血管弹性减退及阻力增大等改变，影响外周压力反射点的位置（压力波峰时相相对的变化）或反射波强度AI变化，进而助长了脉压增大的作用[1]。脉压差与压力波峰时相和AI呈正相关，是血管舒张与收缩张力不协调的外在表现，而血管重构是其形成内在因素。
1.2引起血管重构的常见病因
血管内皮具有参与血管形成、调节血管舒张、抗凝促纤溶、参与炎性反应，调节血小板聚集黏附脂质沉积、血管平滑肌增生、血管重构[2]。
凡引起血管内皮细胞功能受损伤，即使舒血管因子与收缩血管因子失调及血管平滑肌细胞增殖的因素都直接参与了血管重构。如影响：NO（一氧化氮）、ET-1（内皮素-1）、PGI2（前列环素）、EDCF（内皮依赖性血管收缩因子）、VWF（假性血友病因子）、CGRP（降钙素基因相关肽）等舒缩因子的平衡失调以及炎性因子、黏附因子、细胞外基质金属（MMS）等，都是参与血管重构、弹性减退的因素。常见的有：
1.2.1年龄因素
年龄增长致一定阶段，人体内生理病理的改变，使血管内皮细胞舒缩因子失衡和长期存在，导致动脉硬化、斑块形成致血管腔狭窄，使血管松弛度及弹性下降，血压升高，使PPI增大。《素问·上古天真论》“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，坏而无子……男子七八肝气衰少，天葵竭，精少，肾脏衰。”随着年龄增长，动脉壁中层出现玻璃样变、管壁增厚、动脉壁内胶原与弹力蛋白比值升高，导致动脉弹性减退并且血管中钙盐沉积，使动脉壁变得僵硬，使动脉顺应性下降，血管弹性明显降低，舒张压较低[3]，从而形成脉压差增大。
1.2.2血管重构、弹性功能减退，使血压升高脉压增大的常见危险因素有：血脂异常、血糖升高（糖尿病、糖耐量异常）、吸烟、HHCY（高同型半脱氨酸血症）、CYS-C（抑胱素-C）改变及其他因素等。
（1）血脂异常的参与：范晓胜[4]等对血管内皮功能与血脂相关性研究发现：冠心病的ET-1与NO水平呈负相关。而ET-1与TC、TG、LDL-C呈正相关，NO与TC、TG、LDL-C呈负相关。提示血脂升高与内皮功能受损关系密切。TC、TG升高均为冠心病主要原因。LDL-C为其独立危因之一，病因为其主要在于氧化修饰的产物：ox-LDL（氧化低密度脂蛋白）有很强的免疫原性刺激机体自身抗体并与其形成免疫复合物，促进形成泡沫细胞和高度细胞毒性而损伤血管内细胞，引起血小板聚集，促进血栓形成和冠脉粥样硬化的发生发展；ox-LDL还通过刺激转录因子NF-KB诱导内皮表面黏附分子，产生单核细胞趋化性蛋白，促进血液循环中炎性因子的黏附，并进入血管壁，释放活性氧，使NO快速氧化失活性，并损伤NO合酶（NOS）信号转导活性，使NOS表达下调，NO合成减少；ox-LDL还能明显刺激内皮细胞表达和释放内皮素，产生缩血管效应及血管平滑肌的迁移和增殖，从而破坏血管内皮细胞功能使管腔变狭窄。
（2）CYS-C的参与：罗显洪[5]等在对冠心病中的血清CYS-C水平分析中发现：CYS-C水平与hs-CRP呈正相关，与HDL-C呈负相关；CYS-C水平升高代表hs-CRP升高和HDL-C降低，二者共同促进了易损斑块破裂导致ACS发生，即AECS发生。
（3）HUA（高尿酸血症）的参与：近年研究发现：HUA的发生常早于高血压病，其是慢慢发展成为高血压病的独立危险因素。HUA是通过尿酸改变肾血流动力学，使肾小球入球小动脉的内压力增大，导致肾血流量减少。并因此导致了氧化应激反应的增加，使内皮细胞功能异常，引发RAS（肾素-血管紧张素）启动，导致血压升高；HUA可致脂蛋白酶活性下降，TG分解减少，使血浆中TG水平升高血脂异常，导致血尿酸的排泄障碍[6]。二者的竞争排泄障碍，加重了血管内皮功能的破坏，导致血管重构，使血管弹性减退。体内这种不良环境的长期存在，导致了血管僵硬，形成血压升高脉压差增大的基础。
（4）HCY（同型半胱氨酸）的参与：HCY代谢过程中所需的几种酶、因发生基因突变或活性受限，是HHCY的主要原因。叶酸和各种维生素缺乏可致HHCY，长期吸烟、饮酒、饮用咖啡，饮食中含氨基酸过量也可致HHCY。HCY对血管的危害：HCY在血浆或总氧化过程中产生H2O2、OH-、O2-（超氧阴离子）等活性氧化物（ROS）。H2O2易穿过细胞膜，并氧化某些酶的关键疏基，使其灭活，从而介导内皮功能损伤；OH-使胞质中的某些酶和膜蛋白交联生成二聚体或巨大的聚合物，使其失去活性导致血管内皮功能损伤。O2-可加剧LDL-C的氧化反应，从而损伤并导致内皮细胞功能异常甚至死亡。三者从不同方面对血管内皮功能破坏。HCY还对平滑肌细胞（VSMC）的增殖有关，使平滑肌细胞周期素DI和A（cyclinDI）的MRNA的表达增加，细胞DNA合成增加，促进积蓄增加，促进VSMC迅速增殖。血管平滑肌细胞增殖，一方面使血管内皮胶原积蓄增加，另一方面使正常血管微纤维缺失或聚集紊乱，引起弹性蛋白/胶原比例下降，血管壁增厚、结构破坏、重构，从而使体循环血管阻力增加。HCY除自身对血管破坏作用外，还影响血脂代谢使动脉粥样硬化，而导致肾动脉硬化和肾功受损[7]。而二者的代谢复合危害作用又加重了动脉重构，这种病变长期存在使动脉弹性减退，可致血压升高而脉压增大。这与任鸿坤[8]等研究得出：HCY是一种炎性因子其水平升高，会促使缺血性脑血管疾病和外周血管疾病的发生风险加重相一致。
（5）MS（代谢紊乱综合征）致血淤症的参与：王宗杰[9]通过监测bapwv（肱-踝脉搏波传导速度）和ABI（踝臂指数）、IMT（颈动脉内中膜厚度）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、HblAc（糖化血红蛋白）对MS研究发现：血管损伤较严重的血淤症病人的年龄、吸烟、脉压、CDL-C均较非血淤症的高，其血管硬化程度较非血淤的严重，说明血淤症与脉压有正相关。MS是糖尿病、肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压病及各种心脑血管病的基础，这与江泳等[10]通过对ET（内皮素）、NO、rt-PA（血浆组织型纤溶酶原激活剂）、PPI（纤溶酶原激活剂抑制剂）、SICAM-1（血浆可活性细胞粘附分子-1）的研究，得出血淤通过损伤血管内皮，来破坏血管内皮细胞功能有内在联系相一致。而高血压、糖尿病从始至终都存在瘀血证，它们都参与了脉压差增大。
中医将MS病因病机归纳为先天禀赋不足，嗜食肥甘、辛辣，静坐少动、忧思烦恼、抑郁寡欢、吸烟、饮酒等致脾之健运，肾之蒸腾水之气化、精微之吸收功能受损，产生痰浊、水湿、淤血、热毒阴虚等症候。日久则形成高血压、高血脂、高血糖、HHCY、HUA及神经调节失常等最终致血脉不通、血压脉压升高，引发心、脑、肾等疾病。
1.2.3AAS的激活即激素机制参与了血管重构作用
即肾素（来源于肾脏）激活AGT（血管紧张素原）生成ATⅠ（血管紧张素Ⅰ且来源于肝），经ACE（转换酶）通过肺循环生成RAAS的主要效应物质ATⅡ（血管紧张素Ⅱ）作用于ATⅠ使动脉平滑肌细胞收缩，刺激醛固酮（来源肾上腺）通过交感神经末梢突触前膜的正反馈，使去甲肾上腺素分泌增加，协同使血压升高。有意义的研究发现：ATⅠ和ATⅡ可通过多途径产生血管紧张素ATⅠ-7，其通过与G蛋白偶联的MAS受体发挥扩血管以及抑制血管平滑肌细胞增殖作用[11]。这与杜宁辉[12]等研究的Ang（1-7）通过抑制ox-LDL保护内皮相一致。这说明RAAS系统本身就具有使血管舒张与收缩的既对立又统一的，相对动态平衡的复杂机制存在。当这种平衡失调，即出现了血管重构、弹性功能下降，血压及脉压升高。如此反复失衡导致恶性循环，促发AECS。
1.2.4IR（胰岛素抵抗）的参与
约50%的原发性高血压病人存在不同程度的IR，在肥胖、TG升高、高血压及糖耐量减退，同时并存的四联症病中最为明显。IR目前被公认为是高血压病、Ⅱ型糖尿病发生的共同病理生理基础。大多认为是IR造成继发性高胰岛素血症，使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，成为血压升高的因素。IR在一定程度上参与了血管重构，使血管弹性减退，可致血压升高、脉压增大，ACES发生。
1.2.5自主神经活性的参与
即交感神经的兴奋与迷走神经的兴奋的协调作用，维持自主神经相对平衡。交感神经过度兴奋，使体内儿荼酚胺释放增加，并与心肌细胞β受体结合可发生交感风暴：血压骤升、快速心律失常，遂后出现负性作用：血压骤降，心脏停搏，死亡之危险。另外儿荼酚胺类物质，刺激心肌细胞蛋白质合成致心室肥厚，致全身动脉压升高，左室负荷加重引起血管重构。后进入反馈性重复致恶性循环，导致心功衰竭和血管弹性减退，最终发展至血管僵硬而至脉压增大。迷走神经兴奋对心脏的作用为负性频率、负性传导、负性肌力，即心率下降，迷走神经受刺激后能明显抑制心室重构，使心衰延缓，左心舒张期延长[13]。这样就使病变了的收缩期与舒张期压力波峰时相相对改变，使二者的压力波峰时相相对趋向原始，脉压差下降。这就是高血压发病及脉压差增大的神经机制。从这一靶点解释了脉压差升高与降低的机制。这与有人利用具有β-β和CCB样药品，降低IGF-1（血清胰岛素样生长因子-1）、BNP（B型利钠肽）抑制血管内皮细胞损伤和平滑肌细胞增殖来降低抑制血管，管腔狭窄及程度，降低心脏后负荷，改善心功能相一致。这是临床调节自主神经平衡的具体表现。
1.2.6肾脏压力-利尿钠机制和利钠激素分泌增加作用参与血压、脉压改变
各种病因导致肾性水肿，钠激素相应使心排量增加，而肾脏自身对其血流的调节作用使外周血管阻力和血压均升高。为缓解这种病状，肾脏通过压力一利尿钠机制和增加分泌利钠激素，使潴留的水、钠、排泄出去。这个排泄过程，使外周血管阻力增高致血压升高，并以此压力来维持体内水、钠不平衡，而使钠、水必须被排泄出去的代偿性的病理状态。此状态如长期得不到改善，会引起肾小球动脉结构重构及外周阻力血管的重构，弹性减退，甚至僵硬，促发脉压增大。这就是高血压的肾脏机制。现代高盐生活方式和遗传性或获得性肾脏排钠能力下降，是许多高血压病人的基本病理生理异常[15]。
中医认为：高血压、脉压差增高是由先天禀赋不足，后天所事不节等多因素致。散膏、脾脏功能受损，水谷精微气化吸收输布和浊物排泄降低，胃肠升降入出失调，中焦被困；肝血来源不足，致血虚气郁；肾之蒸腾气化衰弱致精微吸收封藏不固，浊物排泄不利；形成肝阴血如膏脂及津血不足，肾阴津亏虚。肝肾阴虚于下，虚阳浮亢在上，即心肾不济，肝阳上亢，髓海不足，上不能充奇恒大脑，则神明失聪，血压升高脉压增大。如全身诸脏腑脉络不能及时改善，则因此产生：血淤、血毒、痰淤、血虚、阴虚等病理产物而加重病情，使阴虚气脱而形成气阴两虚。气阴不足无力濡润脉管，如此久不能改变，则陷入于恶性循环中，最终致脉管痹阻，功能丧失。病变关键：胰膏，脾脏、肝脏、肾脏和肠道功能受损失调及失调即阴阳两虚且不平衡（自主神经失调）而（即正气衰败现于外，邪气旺盛乱于内的病理生理状态。）致心脉血管痹阻于内，血压升高，脉压增大现于外。
2高血压病发病的因素中有自身因素和环境因素的长期作用参与，并在一定程度上促进了脉压增大
2.1遗传因素
高血压具有明显的家族聚集性，这是血压和脉压差增大的病变自身和基础因素。
2.2环境因素
（1）适量高钾饮食与血压呈负相关，高盐饮食与血压呈正相关，高蛋白的饮食属于升压因素，饮酒量与血压水平基线性相关，尤其与收缩压升高相关更强。
（2）精神应激度：城市脑力劳动强度大的、从事精神紧张度高的、长期生存在噪声大的环境中听力敏感性减退的，其患高血压的机率均较高。
（3）长期吸烟：烟中有尼古丁、粘附因子和炎性因子。炎性因子可通过氧化应激损害NO介导的血管舒张因子，吸烟可使交感神经末梢释放出肾上腺素增加，均可使血压升高。
（4）寒潮与暑热：气候骤变均会引起血管舒缩因子比例改变，引发血压较大波动，引发心脑等血管病变。高洁[16]等发现：寒潮，可增加脑血管内皮细胞粘附分子的表达，使血液黏度增加和脑血管收缩或痉挛，而加重脑血管内皮损害，而导致血压骤升，脉压增大，致脑卒中的发病率明显增多，这即是“内虚邪中”的中医理论体现。
（5）环境污染：如空气中PM2.5浓度的增加。
2.3其他因素，如超重、过度腹型肥胖、女性长时间服避孕药，长服甘草、麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、SAHS（睡眠呼吸暂停低通气综合征）等，这些均是高血压和脉压增大的因素。
3医患社会人为因素
脉压差≥70mmhg是动脉血管僵硬的外在反应，其病变是经历了漫长而复杂的过程。临床医师对其本未深入研究重视不够。对于病人来说：（1）对降压的益处了解的少，特别是对血管重构根本不了解，对高血压危害知之甚少；医患沟通少。（2）不能坚持原则用药，有甚者以临床症状作为用药依据。（3）目前全社会空巢老人较多，不能规范用药。（4）老年人人数在增加，其血压变异性较大。（5）不良生活习惯方式无改变：过度饮酒、饮食过饱、大量吸烟、熬夜时间过长、运动量少。以上都促使血压、脉压差增大的机率升高。
4结语
目前，我国高血压病人，数量仍在持续上升，稳压、控其危害、发展任重道远。随着中国老龄化的到来，高血压及合并症控制不能达标，脉压增大将或已造成的危害十分严重，对脉压差≥70mmhg的病因病机分析研究总结，是十分必要的。加强对此课题的各个靶点的深入细致地研究，其意义深远。临床医务人员只要积极从中、西医多学科去努力研究总结，动脉僵硬的问题，在短时间内会有更充分、更全面地认识，并能找到更完善的防治方法，以提高其生存质量，其带来社会效益是极大的。
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