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摘要：20世纪60年代，在护理研究领域引入了“希望”一词，希望，是人们坚信在不久的将来目标能够实现的信念，这个目标是向上的、积极的。由于应用的广泛和研究的深入，得到了广大学者的认可。本文对乳腺癌患者希望水平的影响因素和干预方式进行综述，旨在探讨乳腺癌患者的希望水平及其影响因素，为临床提高患者的希望水平和生活质量提供理论依据。
关键词：乳腺癌；希望水平；相关因素；综述
本文引用格式：韩姗,路雪芹.乳腺癌患者希望水平相关因素的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):83-85.
Research Progress on the Hope Level of Related Factors in Breast Cancer Patients
HAN Shan,LU Xue-qin*
(College of Nursing and Health,Henan)
ABSTRACT:In the 1960s,the term“hope”was introduced into the field of nursing research.Hope is the belief that the goal can be achieved in the near future.This goal is upward and positive.Because of its wide application and in-depth research,it has been recognized by many scholars.This article reviews the influencing factors and intervention methods of hope level of breast cancer patients,aiming at exploring the hope level and influencing factors of breast cancer patients,and providing theoretical basis for clinical improvement of hope level and quality of life of patients.
KEY WORDS:Breast Cancer;Hope Level;Related Factors;Review
0引言
乳腺癌约占女性恶性肿瘤的25%，近年来，乳腺癌的发病率在全国范围内每年都呈上升的趋势[1,2]，预计到2030年，乳腺癌的发病人数将达到264万、死亡人数将达到170万[3],严重威胁了女性的健康和生命。乳腺癌不仅给患者带来痛苦与压力，同时也会使患者产生一系列的负性情绪及认知反应，包括恐惧、焦虑、抑郁、绝望等。研究表明，希望是患者战胜疾病和应对疾病的重要信念，在疾病的发展中呈现动态的过程，随着疾病发展的不同阶段，患者的希望水平不同，其影响因素可能也不同[4]。本文主要对乳腺癌患者希望水平的测量工具，相关因素以及护理干预的研究现状进行综述，为临床提高患者希望水平及生活质量提供理论依据。
1乳腺癌患者希望水平相关测量工具
目前，关于乳腺癌患者希望水平的测量工具较少，其相关的测量工具主要有以下4种。
1.1早期希望量表
Gottschalk（1974）的“希望量表”[5]是最早用于测量希望水平的量表，该量表的评估方法采用的是内容分析法，要求被访者尽最大极限去描述过去4年发生的重大事件，然后由四个评估者分别对其进行阅读，进行评分。量表是7等分法，其中3个是缺乏希望的得分，4个是富有希望的得分，其量表的Cronbach’sα系数为0.61。
1.2赫氏希望量表（Herth hope index，HHI）
该量表是Herth[6]于1991以希望概念为理论框架编制的，后由中国医科大学赵海平教授将其汉化，主要用于评估癌症患者及照顾者的希望水平，包括3个维度（即对现实和未来的积极态度、采取积极行动及与他人保持亲密关系），共12个条目，采用Likert4个等级评分法，由非常同意、同意、不同意、非常不同意4个等级依次计分，总分为12～48分，分值越高表示被评价者的希望水平越高。
1.3诺氏希望量表（Nowotny hope scale）
该量表主要用于测量癌症患者或其照顾者及健康成年人的希望水平，包括29个条目，6个维度(即信心、与他人关系、精神信仰、积极参与、未来的可能性及内在力量),采用Likert 4级评分法,总分为29～116分,分值越高表示被评价者的希望水平越高[7]。
1.4米勒希望量表（Miller hope scale,MHS）
由Miller[8]于1988从多学科的角度思考希望的涵义，从而编制成其量表量表。主要用于测量健康成年人的希望水平，共40条目，将其分为积极和消极两个方面，分数在40～240之间,内部一致性系数为0.93，再测信度0.82，结构效度良好，但目前国内学者使用此量表的较少。
2影响乳腺癌患者希望水平的相关因素
2.1社会人口学因素
乳腺癌患者的年龄、婚姻状况、教育程度、经济情况等对希望水平有着不同的影响。林小静等[9]的研究结果显示，高龄患者其希望水平较低,这与林优优等[10]的研究结果相似。这可能是因为年龄越大其生理状况约差，对以后的期望度低。希望水平受到婚姻的影响，刘韬等[11]的研究结果显示，已婚患者相比较于丧偶或离异患者他们的希望水平更高，可能原因是因为他们能够得到配偶的鼓励与对他们未来的期望。希望水平跟文化程度呈正相关[12]，患者文化程度越高，接受力越强，领悟力越好，能够更好的接受新知识，而且他们也会积极主动的通过各种渠道去了解疾病的相关信息。乳腺癌患者术后的质量受到经济情况的影响，如果患者治疗费用完全由自己承担或者收入比较低，那么其面对生活的态度就低于有医保的以及高收入的患者[13-14]。因此，在临床护理工作中，医护人员要对患者的社会人口学因素重视，针对患者不同的个体因素，为其制定有针对性的最佳的个体化干预措施。
2.2疾病不确定感
疾病不确定感最早是由美国护理学家Mishel于1988年提出，是对疾病的一种认知状态，当个体没有能力去判断与发病相关的事情或不能正确的估计疾病所带来的影响时，就会产生不确定感[15]。王艳华等[16]在相关研究中指出，疾病不确定感与患者希望水平呈负相关，当患者疾病不确定感升高时，其希望水平就会下降。特别是在患者初步诊断或者是刚做完乳腺癌改良根治术，没有掌握与疾病相关的知识，不清楚疾病的转归与愈后的时候，患者非常渴望能有医护人员讲授疾病的相关知识，来增加自身对疾病的了解，以此减少疾病不确定感。因此，在临床工作中应对乳腺癌患者进行健康教育，举办小讲课、制定宣传手册，向患者讲述有关疾病的检查方法、手术和非手术诊治方法、手术前的准备和手术后的康复功能锻炼，降低其疾病不确定感。
2.3社会支持
社会支持是一种亲密的关系网络，是个体从这个网络中得到的支持与帮助[17]。社会支持的高低与患者的生活质量密切相关，患者得到的社会支多，其情绪状态就好，应对生活的态度就会更加积极，他们就会有自信心重新开始新的生活。相关研究表明[18-19]，患者被给予的社会支持与患者的希望水平呈正相关。原因是社会支持可以缓解患者内心的压力，同时也可以减轻其家庭负担，促进自我控制能力，从而提高患者生活质量和希望水平，促进患者的身心康复。
2.4治疗方式及治疗阶段
2.4.1治疗方式
外科手术是乳腺癌主要的治疗方式，但是手术后，患者身体形态发生了改变。Ganz[20]等发现约2/3的人对自己术后的形态非常沮丧。Fobair[21]等也发现有50%以上的年轻乳腺癌患者对自己术后的形态不满意。这些变化让患者觉得自己的女性特征发生了变化，身心受到重创，难以接受[22]，产生负性情绪，希望水平降低。患者做过乳房切除术后，会在意配偶的反应，配偶的关心与支持是影响其希望水平的重要因素。手术后患者由于自己体态的改变，会产生自卑、焦虑等负性情绪，如果不能及时化解，对术后康复和生活质量将会产生影响，从而影响患者的希望水平。
2.4.2治疗阶段
在不同的治疗阶段，患者的希望水平不同，伴随着治疗的进度，患者的希望水平呈现下降的趋势。患者的希望水平在手术前是最高的，在化疗与放疗的过程中希望水平最低[23]。可能原因是手术前患者有较高的信心，手术后体态的改变，使患者产生自卑、沮丧、痛苦等，再加上化疗与放疗带来身心的痛苦，让患者感到身心疲惫，对前途感到渺茫。
2.5自我效能
自我效能是指个体对自己是否有能力完成某一行为并达到预期结果的自信心[24]。自我效能是Bandura自我效能理论中的核心概念，是个体对自己完成某方面工作能力的主观评估，且与个体的健康密切相关[25]。是患者希望水平的正向因素[14,26]。自我效能高者会以积极的心态去面对疾病、应对问题，他们的负性情绪较少，心理健康水平高[27]。
2.6心理因素
2.6.1癌因性疲乏
癌因性疲乏是终末期患者常有的心理反应，且随着化疗带来的不良反应，患者的疲乏程度逐渐加重，影响患者治疗的依从性和生活质量。大多数人认为癌因性疲乏是指癌症本身或者在治疗阶段引起的一系列主观感受，包括疲乏、无力、困倦、兴趣缺乏等，程度严重，持续时间长。目前,美国国家综合癌症网络（NCCN)指出癌因性疲乏包括躯体、认知、情感三个方面的主观感受以及在体力降低时的客观表现。卜聪明[28]研究发现，乳腺癌患者希望水平的高低受到癌因性疲乏的影响，患者的癌因性疲乏严重程度越高，则希望水平越低。因此，在临床护理工作中，要重视患者的主观感受，对患者给予支持和鼓励，提升患者的希望水平，消除癌因性疲乏。
2.6.2焦虑、抑郁
癌症患者因为疾病的性质和治疗过程中的副作用往往会产生焦虑和抑郁等心理反应，研究表明，焦虑抑郁与希望水平呈负相关，患者的焦虑抑郁程度越高，希望水平越低[29]。与已有的研究结果一致[30-33]。面对疾病时，患者以积极向上的心态去应对时，希望水平处于较高的状态。医护人员应该帮助患者树立积极的心态，有效的应对负性情绪，进而提高患者的希望水平，促进其康复。
2.6.3其他
当患者出现心理应激时，采取的方式不同其希望水平也不同。癌症患者采取的方式有“应对”、“逃避”、“屈服”三种类型，希望水平与应对方式呈正相关，与逃避屈服呈负相关[11]。吴俊等[34]对乳腺癌患者的研究发现,患者最常采用的是应对方式。癌症患者的希望水平与对疾病的发展产生的恐惧感的关系引起了国内外学者的关注,恐惧疾病进展心理指个体对于一切与其现实存在疾病相关的恐惧心理,害怕疾病的发展带来的生理心理社会后果，或者是担心疾病的再次复发[35]。研究发现，患者担心害怕疾病发展的重要原因是疾病给他们带来的身体上的痛苦和不适。
3干预方式
3.1共情护理
王静冉等[36]对50例乳腺癌根治手术患者在术后常规护理基础上联合共情护理进行干预，干预后的试验结果显示患者的希望水平和主观幸福感试验组明显高于对照组，差异有统计学意义。共情护理是一种基于共情(empathy)理论的护理模式,是指能够设身处地，想他人所想，理解他人的感受，进而对其进行疏导和鼓励，提高患者及家属满意度，促进护患之间的沟通[37]。目前，共情护理普遍应用于临床，它可以减轻患者的焦虑、抑郁等负性情绪，促进护患之间的交流与沟通，改善患者生活质量，从而提高其希望水平。
3.2治疗性沟通及干预
治疗性沟通及干预是近年产生的一种新的护理模式,该模式是通过了解患者的内心想法与感受、尊重与患者主观感受相关的因素，感受患者的处境与情感，针对每个患者制定出符合他们内心情感状态的个体化的沟通方案，让每个患者都以最佳的心理状态度过围手术期，优化他们的就医与遵医行为，尽我们最大的努力去激发患者面对疾病与治愈疾病的信心与勇气[38-39]。詹敏[40]对接受手术治疗的90例乳腺癌患者进行治疗性沟通干预，通过比较各项指标，发现差异有统计学意义。治疗性沟通及干预可以很大程度上增加患者对疾病治疗与治愈的信心，可以优化其内心状态，缓解负性情绪，提高生活质量，促进术后康复，进而提高患者希望水平。
3.3心理干预
3.3.1理性情绪疗法
理性情绪疗法（RET）是著名心理学专家埃利斯首创的一种心理治疗理论和方法，是认知疗法的一种，就是用理性的信念控制不理性的想法，减少非理性的信念与想法带来的伤害，进而提高治疗效果，增强战胜疾病的信心，减轻他们对疾病的担忧，改善生活质量[41]。陈国珍等[42]研究发现理性情绪疗法能提高乳腺癌患者的希望水平,减少并发症的发生率及缩短住院时间,改善患者生活质量。
3.3.2自我管理模式
自我管理是在面对慢性疾病的过程中凝练出来的一种能力，医护人员为其提供自我管理所需的知识、技术还有沟通时的技巧，患者以自己的这种自我管理能力来解决日常生活中疾病带来的身体、心理和情绪上的问题，合理的缓解和控制不良情绪，有效的纠正不合理的行为，以达到改善身体健康状况，提高生活质量[43]。刘颖等[44]在研究中通过自我管理的干预措施提高了乳腺癌患者的希望水平。通过自我管理的模式可以提高患者的自我管理能力、信心和希望水平[45]。
3.3.3聚焦解决模式
聚焦解决模式是Steve de Shazer在20世纪70年代末提出的一种心理干预模式,目前在临床上得到广泛的应用。该模式把人的正面方向作为焦点,强调把解决问题的关注点放在人积极的方面，挖掘个体或团体解决问题的潜能,最大化的寻找挖掘个体的优势、力量、能力的途径。它包括问题描述、构建具体可行的目标、探查例外、给予反馈、评价进步5个阶段[46]。龚艳等[47]对50例乳腺癌患者应用聚焦解决模式进行心理干预,2周后实验组希望水平明显高于对照组,差异有统计学意义。多个研究显示聚焦解决模式能有效改善癌症患者的不良心理反应和提升自我护理能力,从而提高其希望水平[48-50]。
3.3.4尊严疗法
尊严疗法是一种以重视人的价值观和尊严的个体化心理疗法，来帮助患者认识自我存在的价值和意义，从而调动患者及家属的积极性[51]。对于初诊断为乳腺癌的患者，其心理和思想压力大，对疾病的认知水平下降，可以尝试把认知行为干预运用于初诊为乳腺癌的患者，随着疾病的进展及其患者预后不良反应的发生，患者对于自我价值感降低，实施尊严疗法，可以提高患者的自我存在感，提高患者的生活希望水平，进而提高其生活质量。目前，尊严疗法作为一种干预方法，在乳腺癌患者中的运用较少，希望今后对乳腺癌患者的护理中能够加以实施和验证。
3.3.5音乐疗法
音乐疗法是一个简单方便的心理治疗方法，具有无不良反应、成本低、安全的特点。它是一个系统的干预过程,根据病人对音乐的不同喜好，选择患者喜欢的音乐，通过各种形式的音乐体验，来减轻治疗过程中的疼痛，缓解其痛苦，改善他们的睡眠质量，以此作为治疗中的动力，来帮助患者恢复健康[52]。杨瑞红[53]对乳腺癌根治术的患者进行音乐疗法的干预，发现患者术后情绪改善,疼痛减轻。音乐疗法目前已广泛应用于慢性疾病的研究中,多项研究表明音乐治疗不仅能明显改善癌症患者的焦虑、抑郁状况，还能提高患者的免疫力[54-56]。
4小结
综上所述，乳腺癌患者的希望水平受年龄、婚姻状况、教育程度、经济情况、疾病不确定感、治疗方式及治疗阶段、自我效能、心理方面等多因素的影响，通过共情护理、治疗性沟通及干预、心理干预等方法，可以改善患者的负性情绪和应对方式，在一定程度上提高其希望水平。目前,国内外有关乳腺癌患者希望水平的研究还较少,且缺乏有效的干预措施，为了寻求更有效的干预措施,提高患者的希望水平，建议：开展大样本量研究，进行随机对照试验，探讨提高乳腺癌患者希望水平的有效干预措施，为临床提供有力的理论支撑，从而提高和促进乳腺癌患者希望和健康水平；对其影响乳腺癌患者希望水平的因素进行Meta分析，取得综合研究的结果，提高现有研究论据强度。
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