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摘要：目的探讨多节段非相邻脊柱骨折（MNSF）的特征，诊断和治疗。方法回顾本院2015年8月至2016年11月22例MNSF住院患者，入院后脊柱疼痛区均急诊X线、CT、MRI检查。上肢骨折5例，脑外伤2例，肋骨骨折3例，骨盆骨折1例，下肢骨折3例，血气胸1例，肺挫伤3例。漏诊4例（18.2%）。根据唐三元对MNSF的分型方法A型8例，B型11例，C型3例。共损伤60例椎体。脊髓神经损伤根据Frankel分级：A级4例，B级6例，C级3例，D级4例，E级5例。手术治疗19例，保守治疗3例。结果随访5个月～18个月，平均12.3个月。其中手术患者19例，术后骨折愈合良好，神经症状明显得到改善：1例由A级提高到B级；2例B提高到D级，2例提高到C级；2例C级提高到E级；4例D级全部提高E级。3名患者接受了保守治疗，其中2名患者在椎体骨折时疼痛。结论经常发生MNSF缺失诊断和延迟诊断。根据骨折类型和脊神经受压情况，应尽快选择合适的手术方案。
关键词：多节段；脊柱骨折；非相邻
本文引用格式：周广超,何万庆,闵甦.多节段非相邻脊柱骨折的诊治[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):169-170.
Diagnosis and Treatment of Multiple-level Noncontiguous Spinal Fractures
ZHOU Guang-chao1,HE Wan-qing2,MIN Su1
(1.Gansu University Of Chinese Medicine,Lanzhou Gansu;2.Gansu Provincial Hospitol Of TCM,Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:Objective To explore the characteristics,diagnosis and treatment of multiple-levelnoncontinuous spinal fracture.Methods From August 2015 to November 2016,22 cases of MNSF inpatients in our hospital were retrospectively reviewed,and all the post-admission spinal pain areas underwent emergency X-ray,CT and MRI examinations.There were 5 cases of upper limb fracture,2 cases of brain trauma,3 cases of rib fracture,1 case of pelvis fracture,3 cases of lower limb fracture,1 case of hemopneumothorax and 3 cases of pulmonary contusion.Missed diagnosis was found in 4 cases(18.2%).According to Tang Sanyuan’s classification method for MNSF,there were 8 cases of type A,11 cases of type B and 3 cases of type C,A total of 60 vertebral bodies were damaged.Spinal cord nerve injury was classified according to Frankel classification:4 cases of grade A,6 cases of grade B,3 cases of grade C,4 cases of grade D and 5 cases of grade E.Surgical treatment was performed in 19 cases and conservative treatment was performed in 3 cases.Results Follow-up ranged from 5 months to 18 months,with an average of 12.3 months.Among them,19 patients underwent surgery,and the postoperative fracture healing was good.2 cases of B were raised to level D,and 2 cases were raised to level C.2 cases were raised from grade C to grade E.All the 4 patients with grade D improved grade E.3 patients underwent conservative treatment,and 2 of them had pain in the vertebral body of fracture.Conclusions Missed diagnosis and delayed diagnosis often occur in MNSF.After admission,full-length X-ray,CT and MRI examinations of the spine were performed in time.According to the fracture type,spinal cord nerve compression condition early selection of appropriate surgical treatment.
KEY WORDS:Multiple-level;Spine fractures;Noncontiguous
0引言
多节段非相邻型脊柱骨折（multiple-levelnoncontinuous spinal fracture，MNSF）是指创伤后至少两个节段的脊柱骨折，并且至少由一个未断裂的节段分开。由于统计方法的差异（是否统计横突及棘突骨折），临床此类骨折约占整个脊柱受损的1.6～23.8[1]。MNSF的大部分是高能量损伤，其中大多数人因坠落和交通事故而受伤，并且导致疾病的原因复杂。很容易伴有脊柱外的损伤，导致诊断延迟或甚至漏诊，这会延误治疗甚至威胁生命。本院从2015年8月至2016年11月，22名MNSF住院患者，为避免延误诊断和漏诊，做此研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组22例患者，男16例，女6例；年龄19～58岁，平均38.8岁。病因：交通事故伤8例（36.4），坠落伤10例（45.5），砸伤4例（18.2），所有患者横突、棘突未骨折，均有外伤史且为新鲜骨折，入院后在脊柱疼痛区域进行X线，CT和MRI检查。上肢骨折5例，脑外伤2例，肋骨骨折3例，骨盆骨折1例，下肢骨折3例，血气胸1例，肺挫伤3例。漏诊4例（18.2）。脊髓神经损伤根据Frankel分级：A级4例，B级6例，C级3例，D级4例，E级5例。患者一般资料见下表。
1.2骨折类型
根据唐三元[2]等提出的MNSF骨折分类方法，8例A型椎体骨折：两处骨折发生在正常节段的上下相邻节段，如T8，T9骨折或T8，T9~T10骨折；B型11例椎体骨折：上下骨折节段之间至少有2个正常节段，如T8和T11骨折；C型3例椎体骨折：3个骨折之间至少有1个正常节段，如T8，T12，L3骨折。依照Denis分类，31个爆裂骨折，24个压缩骨折，5个骨折脱位。
1.3治疗方法
1.3.1合并伤的治疗方法
优先诊治危及生命并发症如脑外伤、肺挫伤等。2例合并创伤性脑损伤的患者接受了急诊开颅手术。3例肺挫伤患者轻度受伤，气道仍畅通无阻。一名骨盆骨折患者和三名肋骨骨折患者接受了保守治疗。8例肢体骨折患者根据不同的骨折类型进行保守治疗，4例患者接受手术治疗。
1.3.2脊柱骨折的治疗
根据神经症状的严重程度和骨折后椎体的稳定性选择不同的治疗方案。手术治疗：16例患者神经症状及中柱骨折严重手术治疗，损伤到手术3～7d，平均5.4d。2例行单节段椎体开放复位内固定治疗，4例行单节段开窗，植骨融合内固定治疗2例椎体骨折。3例中，1例单节段和1例双节段固定，7例固定2~3节。3例行颈椎前路减压和自体髂骨移植术；保守治疗：椎体高度塌陷小于1/3无神经损伤患者3例，均为胸腰椎体骨折嘱患者卧床休息，口服促进骨折药物和口服非甾体类抗炎药。
2结果
本组患者随访5个月～18个月，平均12.3个月。其中手术患者19例，术后骨折愈合良好，植骨无不融合，切开无感染，钉棒系统固定良好，无断钉、断棒现象，神经症状明显得到改善：1例从A改善为B，2例升高至D级，2例升至C级。2例中C水平升高至E水平，4例D水平均升至E水平。3名患者接受了保守治疗，其中2名患者在椎体骨折时疼痛。
3讨论
3.1发病率查阅文献
由于统计方法的差异（是否统计横突及棘突骨折）其发病率差异很大，国外学者[3-4]统计MNSF是全部脊柱骨折3.2～23.8，而国内的唐三元[5]统计为6.9，李康华[6]统计为4.1。随着安全意识的提高，发病率呈下降趋势。
3.2致伤机制
MNSF致病机制复杂，多个高能量暴力沿纵轴不同方向同时作用到脊柱所引起。左玉明[7]根据MNSF不同病因对其机制进行了解释，坠落伤：从高空坠落时由于自身重力作用有一沿脊柱纵轴方向下的力，当身体与地面撞击时又产生一个沿脊柱纵轴方向向上的反作用力，两种不同方向的力相互碰撞，多在脊柱弯曲部位产生合力引起压缩骨折，若两种力在生理曲度较直的椎体节段碰撞引起爆裂骨折。详细的致伤机制与掉落高度，着力姿势及部位，地面硬度，身体质量等有关。交通伤：机制复杂，与行驶速度、车型大小、碰撞部位及方向、是否系安全带有关。由于安全带和惯性，汽车前部撞击突然减速容易引起胸腰椎骨折，7例；碰撞后，该人被带出汽车或再次粉碎造成二次伤害，2例。张桂林[8]分析认为，当损伤往往是脊柱屈曲时，由于应力传递导致原发性损伤和继发性损伤，第一部分损伤是原发性损伤。当力传递到二次损伤时，应力随着通过而逐渐减弱，因此二次损伤更轻。
3.3MNSF诊断
MNSF受伤原因多样、机制复杂，常发生漏诊及延迟诊断，国内文献[9]统计，延误诊断率高达50，而Korres[10]统计延误诊断率是16～63。本研究中延误诊断4例（18.2），2例患者由于颈项部粗短X线片侧位上骨折椎体被肩胛骨遮挡而导致C7延误诊断；总结漏诊或延误诊断有几个原因：①患者合并严重脑外伤，神志混乱不能提供利于诊断资料，影响检查；②多处骨折卡压神经脊髓时，受卡压的脊髓神经症状相互干扰导致漏诊；③截瘫区域丧失知觉易形成漏诊；④此类患者数量相对较少，医生对其认知不够；⑤损伤严重需及时手术，来不及做各项检查。为了避免错过诊断和延误诊断，患者入院后接受了全长X射线，CT和MRI检查。X线侧位片能明显显示椎体骨折的高度，但无法判断神经脊髓受压情况；CT可以清楚地观察到椎体骨折的具体情况，如椎弓根内是否存在骨折；MRI可清晰观察神经脊髓受压情况。
3.4MNSF的治疗
根据损伤程度，入院后先治疗危及生命的疾病，患者生命体征稳定后治疗脊柱骨折，MNSF可总结为两种治疗方式：保守治疗和手术治疗。当患者无神经卡压症状或者椎体骨折后丢失高度不足1/3选择保守治疗。在该组中，3例保守治疗。原发性损伤的严重骨折通常与脱位和多种手术治疗相关。无论原发损伤还是继发损伤，当中柱骨折脊柱稳定性受损，易加重后凸畸形及迟发性的神经损伤，或合并神经脊髓受损时，选择手术治疗，目的是恢复脊髓损伤部位的稳定性并消除脊髓的压迫。当患者完全瘫痪时，重塑脊柱序列，恢复稳定性，去除神经卡压，有利于改善神经症状，提高生活的质量。颈椎及胸椎椎体骨折时多选择前入路进行减压植骨及固定，对于胸腰段椎体骨折，骨折块向椎管内轻微移位并压迫脊髓神经，可通钉棒内固定撑开复位使骨折块复位解除神经压迫，本组有3例此类患者，术后恢复良好。文献报道[11]后入路在治疗严重爆裂椎体骨折时有较大的缺陷：根据后入路的四边形原理，螺钉主要的应力作用于椎弓根上，由于暴力损伤椎弓或术中操作不当损伤椎弓根，破坏了钉棒系统的固定作用，目前很多学者认为骨折块后移占据椎管的50以上时，选择前入路手术。根据不同的椎骨骨折，选择不同的固定范围。例如，A型骨折采用长段内固定和骨移植融合治疗，B型骨折选择两种短节段内固定和植骨融合。最大化脊柱的原始活动，减少内部固定系统的压力，并降低短杆断裂的风险。A型手术8例，B型手术3例。术后骨折愈合及神经症状达到预期效果。
参考文献
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[6]李康华,王朝晖,王锡阳,等.多节段非相邻型脊柱骨折的诊治[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(6):424-426.
[7]左玉明,王志强.脊柱跳跃型骨折的致伤机制及伤情特点[J].中国煤炭工业医学杂志,2000,3(6):921.
[8]张桂林,刘沂.脊柱间隔性骨折受伤机理和漏诊原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志,1996,6(4):151-153.
[9]唐三元,陈庄洪,等.多节段脊柱骨折的分类及相关问题研究[J].中国矫形外科杂志,1995(04):238-239.
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[11]杨欣建,马喜洪,费军,等.胸腰段脊柱严重爆裂骨折前、后路器械不同固定方式疗效分析[J].中华创伤杂志,2002,18:684-687.
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