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摘要：目的通过对目前国内外膝骨关节炎的诊治成果进行回顾性分析，了解目前骨关节炎的治疗进展，汲取其中可学习借鉴的方法，发现其不足的地方。方法通过大量阅读近几年国内外相关文献，进行整理、筛选，作回顾性研究。结果目前国内外对膝关节骨性关节炎的诊断方法已从临床症状、影像学到病理学逐步完善。结论如何有效的预防膝关节骨性关节炎的发生以及如何确立临床膝关节创伤性滑膜炎的诊疗规范，如何促进患者关节功能的康复仍需进一步探究。
关键词：膝骨关节炎；治疗进展；回顾性研究
本文引用格式：王若旭,郭艳幸,郭珈宜,等.膝骨关节炎治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(74):18-19.
Study Progress in the Treatment of Knee Osteoarthritis
WANG Ruo-xu,GUO Yan-xing,GUO Jia-yi,LI Feng
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan,410208;2.Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province,Luoyang,Henan,471000)
ABSTRACT：Objective To know the current progress in the treatment of osteoarthritis,learn the methods which can be used for reference,and find out its shortcomings through a retrospective analysis of the current diagnosis and treatment of knee osteoarthritisat at home and abroad.Methods Sorting,screening and retrospective study were made through wide reading of a large number of domestic and foreign literature in recent years.Results Currently,the diagnostic methods of knee osteoarthritis at home and abroad have been gradually improved from clinical symptoms,imaging to pathology.Conclusion How to effectively prevent the occurrence of osteoarthritis of knee joint and establish the clinical diagnosis and treatment norms of traumatic synovitis of knee joint and how to promote the rehabilitation of joint function of the patients still need to be further investigated.
KEY WORDS：Knee osteoarthritis;Treatment progress;Retrospective study
0引言
膝骨关节炎是一种退行性骨关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、影响下蹲及日常生活为主要表现的疾病，男女均可发病，以中老年人群为主，是中老年人致残的主要病种之一。随着我国人口老龄化的日益加重，KOA的患病率显著上升。据报道，不同程度的OA在60岁以上的人群中的患病率超过10%，其中女性高达18%。KOA给患者造成巨大的痛苦，严重影响生活质量，已成为当前社会面临的严重健康问题。目前对此病的治疗主要以对症治疗、缓解症状为主，无法阻断疾病进展，西医对此病的治疗方法多样，中医学在此领域的研究逐渐增多，治疗种类也越来越多，并且取得了较为满意的疗效。本文就目前对膝骨关节炎治疗方法的进展做简要阐述[1]。
1中西医对膝骨关节炎的认识
1.1中医对膝骨关节炎的认识。中医学将KOA归属“痹证”范畴。《古今医鉴》提出“痹因元精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，博于经脉，留于关节或内注筋骨所致”，表明正虚是导致痹病的根本因素。《素问·痹论》曰“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”指出风、寒、湿三邪为痹证发生的主要原因。膝骨关节炎的病因病机为虚、邪、瘀，是本虚标实的病症，其根本是肝脾肾亏虚、气血不足、筋骨失养所致，风寒湿阻以及气滞血瘀亦是本病的病因。
1.2西医对膝骨关节炎的认识。现代医学认为KOA是由力学及生物学因素共同作用于滑膜、关节囊、软骨及软骨下骨，以慢性进行性滑膜炎、软骨破坏及软骨下骨重塑为特点，最终可致关节软骨面纤维化、糜烂，软骨下骨硬化、边缘骨赘形成，滑膜炎性增生的一种关节炎性疾病，其临床表现为关节肿胀、疼痛、僵硬、活动受限等。目前，该病的发病机制并不明确，研究主要集中在基因、细胞因子、免疫因素、基质金属蛋白酶、信号转导通路等方面，这些因素相互作用导致KOA。
2膝骨关节炎的治疗进展
2.1中医治疗
2.1.1中医内治法：中医内服治疗本病应根据不同的证型辨证论治。《中医骨伤科常见病诊疗指南》将本病分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证，治则主要包括活血化瘀、通络止痛、温经散寒、养血通脉、滋补肝肾、补气养血等。气滞血瘀证治以活血化瘀、通络止痛，朱兰妃等用桃红四物汤治疗气滞血瘀型膝骨关节炎，试验组在对照组基础上加用桃红四物汤内服，治疗后试验组疗效优于对照组。寒湿痹阻证治以温经散寒、养血通脉，付长龙等用乌头汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，对照组采用双氯芬酸钠肠溶片内服，双氯芬酸二乙胺乳胶剂外敷，治疗后实验组在改善关节活动度及Lysholm膝关节功能评分方面均优于对照组。肝肾亏虚证治以滋补肝肾，荣兵等用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎，治疗后实验组VAS、WOMAC、自制膝关节肿胀评分、综合疗效治疗反应评价均较采用硫酸氨基葡萄糖的对照组有明显升高。气血虚弱证治以补气养血，黄伟军等用十全大补汤联合耳穴治疗气血虚弱型膝骨关节炎，治疗后WOMAC指数、VAS评分及美国膝关节协会评分KSS评分均明显优于治疗前。
2.1.2中药外治法：中药外治法治疗膝骨关节炎是中医的特色之一。在清代吴尚先的《理瀹骈文》中指出中医外治法与中医内治法其理论依据是一致的，都是以辩证论治为指导思想，但是两种用法及药物吸收的途径是不同的。李素琴采用自制中药外敷治疗膝骨关节炎，治疗后中医证候积分及VAS、WOMAC评分均减小，实验组中医证候疗效总有效率为95.55%，高于对照组的66.66%。秦双安临床运用中药熏蒸治疗中老年膝骨关节炎，使药物直接作用于病变局部，有效率为92.5%。
2.1.3针灸治法：针灸具有调整阴阳，调和气血，疏通经络的作用。局部取穴可疏通经络，调畅气血，通则不痛；血脉通畅则营卫调和，风寒湿邪无所居，则痹痛除。刘康等运用毫针治疗膝骨关节炎，VAS评分及WOMAC指数均降低。杨筱秋等运用针灸治疗阳虚寒凝型KOA，治疗1个月后简易McGill疼痛评分及Oswestry功能障碍指数、膝关节症状积分均下降，外周血COX-2蛋白浓度均降低；加用悬灸法的患者在临床症状改善以及情绪稳定方面均由于单纯针刺组。针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。利用针刀可出处针刀治疗具有靶点明确、见效快、疗程短的特点。孙奎等采用单一针刀连续治疗4次后WOMAC、VAS、膝关节功能评分明显降低。
2.1.4推拿治法：推拿手法具有舒筋活络、促进局部血液循环、解除局部肌肉痉挛等作用。推拿治疗KOA多采用活血通络手法，以达到止痛消肿的功效。庞坚等采用“石氏手法”治疗KOA，疼痛、僵硬、功能、WOMAC总分等方面较治疗前都有明显改善。赵明宇等采用平乐正骨“筋滞骨错”理论指导的推拿手法治疗膝骨关节炎，治疗后及6个月随访的VAS评分、WOMAC评分中疼痛、功能障碍评分及总有效率均明显优于对照组。临床运用手法治疗与运动理疗均有较好的治疗效果，但是两种方法联合并未提高治疗效果。
2.2西医治疗
2.2.1非甾体类抗炎药（NSAID）治法：非甾体抗炎药具有抗炎镇痛作用，可缓解关节疼痛，能够松弛病损处紧张或痉挛的肌肉从而减轻肌肉对局部病灶的牵拉，改善关节活动度。虽然各类非甾体抗炎药（NSAID）的化学结构不同，但它们的药理作用机制基本近似，即抑制环氧合酶（COX）使前列腺素（PGs）的合成减少，阻止花生四烯酸转化为PGs，使PGs含量减少，削弱PGs参与炎症反应的作用，从而发挥抗炎、解热和镇痛作用，能有效治疗慢性形式的OA疼痛。但长期服用NSAIDs会引起胃部问题、心血管问题、肾脏和肝脏损害。
2.2.2关节腔内冲洗注射治疗：关节清理术只适用于特殊或病变较轻的病例，通过关节镜辅助清除关节内的机械性刺激物，并用大量生理盐水冲洗，其具有创伤少、恢复快等优点。关节腔内注射可使药物直接作用于病变部位，缓解疼痛。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，关节腔内注射玻璃酸钠可以增加关节滑液含量，修复已破坏的生理屏障，重建对关节组织的保护作用，缓冲应力对关节软骨的作用，减少组织之间的摩擦，消除疼痛，促进受损软骨的恢复，从而缓解临床症状。对于剧烈疼痛、其他药物治疗无效者，关节腔内注射糖皮质激素，可明显缓解关节疼痛、改善关节功能。金静丽通过对照组和研究组的比较认为玻璃酸钠联合复方倍他米松关节腔内同时注入玻璃酸钠、复方倍他米松不仅可快速缓解患者关节炎症状，使膝关节功能尽快康复，且远期疗效良好，更利于患者生活质量的提高。虽然甾体类、皮质激素药物具有抗炎、抗渗出作用，但连续多次使用可造成关节软骨肌腱和韧带损害，且长期过度频繁采取关节腔穿刺，抽吸积液、冲洗以及注射药物均可使滑膜损伤加重[2-3]。
2.2.3外科手术治疗：膝骨关节炎后期可导致关节畸形，严重影响功能活动。KOA手术方法繁多，每种方法都有其具体的适应证。鲁经纬等证实，对于伴有由半月板撕裂、游离体导致的交锁及屈伸活动受限的骨关节炎病例，关节镜手术治疗效果明确。对于关节病变重而广泛的老年患者，全膝关节置换术是最终选择。手术治疗不仅能够减轻疼痛，还能改善膝关节内外翻及屈曲畸形等症状，恢复关节功能，提高患者生活质量。然外科手术均存在费用高、风险大、并发症多等诸多问题。国外学者曾对15321例接受全膝关节置换术治疗的患者进行回顾性研究发现，术后1个月内有56%的患者出现了各种并发症，死亡率达0.18％。
2.2.4物理治疗：超声疗法是缓解膝骨关节炎疼痛的有效手段，低强度的超声对损伤软骨的修复有利。超声疗法的原理是将能量通过装置转化为超声波，不同频率的超声波作用于人体组织以获取热学效应和非热学效应。有学者证实，体外冲击波疗法能有效缓解关节疼痛，并改善膝关节功能。火焱等运用低频脉冲电磁场治疗80例OA患者，以治疗前后生命体征和实验室检查结果评估安全性，以VAS评分法评价疼痛程度，以WOMAC量表评估疗效，发现低频脉冲电磁场疗法治疗OA是一种安全、有效的手段。
2.2.5功能锻炼辅助治疗：世界卫生组织将需要消耗能量的骨骼肌活动定义为体力活动，运动疗法是一种有计划和规律的的体力活动形式。王禹等认为肌力训练可有效提高肌肉的肌力和耐力，缓解疼痛并改善膝关节活动度。瑜伽通过肌肉的伸展，减轻病变关节的症状。瑜伽可纠正对疾病的观点并提供精神慰藉，使患者能够成功应对疾病。太极拳作为我国传统武术的代表之一，蕴含深邃的哲学思想，对腿部和踝部的本体感觉和肌肉活动有积极的作用，从而改善老年膝骨关节炎；还能调节情志，对人体各个系统产生生理医学效应，被国内外各指南推荐。严正等通过临床实验认为，运动疗法结合中医康复综合治疗膝骨关节炎疗效确切，但起效较慢，适用于早、中期KOA患者。
2.3综合治疗。从临床疗效来看，中西医结合治疗总结了中医和西医的治疗优势，在治疗膝骨关节炎上取得了较大的成果。关雪峰等通过在电针透穴+扶他林基础上加用补正续骨丸，治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为96.67%。两组治疗后Lequesne评分较治疗前均有所下降，治疗组疗效优于对照组[4]。
3结论
膝骨关节炎作为最常见的骨关节炎，严重影响患者的生活质量，为患者造成巨大痛苦，且有发病年轻化的趋势，故而对其治疗应予以重视。目前，国内外对膝骨关节炎的研究众多，但对该病的发病机制尚不完全清楚。目前对膝骨关节炎的研究已经达到了分子水平，细胞因子在膝骨关节炎中的作用及其机制也得到了进一步的认识。临床上治疗的方法也很多，但主要以保守治疗多见，并且也取得了较好的疗效。但疗效参差不齐，缺乏规范化，且多数停留在临床观察，对于中药治疗该疾病的机制的实验研究相对较少。尤其是从免疫学、分子生物学等分子角度研究[5]。
参考文献
[1]何俊君,吴子健,洪振强.骨性关节炎致病因素的研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(10):149-152.
[2]付长龙,梅阳阳,叶锦霞,等.乌头汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎:与双氯芬酸钠的比较[J].风湿病与关节炎,2017,6(4):14-18.
[3]荣兵,李建,贾峻,等.独活寄生汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎患者临床疗效及关节液代谢组学变化[J].中国实验方剂学杂志,2017(23):159-165.
[4]李素琴.中药外敷治疗膝骨关节炎临床疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2017,12(5):707-709.
[5]杨筱秋,邓建敏,曹正和.不同温灸法对阳虚寒凝型膝骨关节炎的镇痛效果比较及其部分机制研究[J].世界中医药,2015,10(9):1402-1405.
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