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摘要:肺栓塞常发生于创伤后,是一种危重病症,临床表现复杂多样,误诊、漏诊情况较多,因此对其进行准确诊断、早期治疗具有重要意义。本文主要介绍1例创伤后大面积肺栓塞患者的临床资料,简要分析肺栓塞的发病机制、危险因素、鉴别诊断以及临床治疗方案。
关键词:创伤;肺栓塞;病例分析
本文引用格式:康涵威,王昱林.创伤后并发大面积肺栓塞1例病例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):269-270.
0引言
肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。肺栓塞是创伤患者常见并发症,因外伤存在出血与抗凝的矛盾,目前对于预防肺栓塞措施无统一规范的指南,而且临床上对于创伤后肺栓塞临床表现及辅助检查缺乏特异性。本院收治1例多发伤并发肺栓塞的患者,经过积极救治,现总结经验如下。
1病历资料
老年,男,70,既往体健。患者因头面部、胸部、右下肢外伤后疼痛出血4 h于2019-07-22入院。患者因张力性气胸行胸腔闭式引流术,因右侧胫腓骨骨折行石膏外固定,诊断为张力性气胸、左侧肋骨骨折、创伤性湿肺、皮下气肿、脑挫裂伤、右侧胫腓骨骨折、左侧第一远节趾骨骨折、慢性支气管炎伴肺气肿、右肺占位性病变、肺部感染。患者入院后给予抗感染、祛痰、改善循环、补液支持等对症治疗。患者于2019-08-02感胸闷喘憋加重,行胸部CT示:考虑双肺感染,左侧气胸;纵隔气肿较前减少;胸壁软组织积气较前减少;考虑慢性支气管炎、双肺肺气肿。右肺上叶软组织密度影,建议CT增强检查。主动脉及冠脉钙化。左侧部分肋骨骨折。考虑肺部感染加重。08-05患者血氧饱和度维持在80%左右,感胸闷喘憋且咯血,转入重症医学科。入科后给予高流量氧疗,氧饱和度仍难以维持,给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式A/C volume,设定潮气量640 mL,PEEP 6 cmH2O,氧浓度100%。血压低,给予深静脉置管后应用血管活性药物维持血压。完善相关检查,D-二聚体25.93(mg/L)↑;床旁双下肢静脉彩超示左小腿肌间静脉血栓。心电图诊断:窦性心律T波异常。心脏彩超:右心增大左室壁增厚主动脉瓣钙化并关闭不全,肺动脉高压,左室舒张功能减低。考虑肺栓塞的可能性大,给予低分子肝素钠抗凝。积极创造外出检查条件行肺CTPA示右肺动脉栓塞。立即请综合介入科会诊协商是否可行PCI,因患者有创伤病史,出血风险极高,为溶栓禁忌症。继续抗凝治疗。08-07血压维持不住,应用血管活性药物维持不住,心脏骤停,经抢救无效死亡。
2讨论
2.1肺栓塞发病机制
近年来随着交通的发展,创伤的发生逐年升高。医疗水平在逐步进步,创伤后肺栓塞的临床诊断意识逐渐提高。肺栓塞的发生多数与DVT形成及栓子脱离有关。本病例患者早期入院即有创伤性湿肺,有咯血的临床表现,早期应用止血药,右下肢小腿骨折,给予石膏外固定,卧床限制其活动。
2.2危险因素
创伤后肺栓塞所占比例较大,下肢骨折更易发生肺栓塞。任何导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态均为血栓形成的高危因素,包括遗传性和获得性的。遗传性表现为有反复发生的病史及家族发病倾向。获得性因素指暂时性或可逆性,如手术、创伤、内科疾病或慢性疾病。引起PTE的血栓多来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下深静脉,特别是从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(占50%~90%)[2],因此下肢的骨折及创伤更易发生深静脉血栓。
2.3鉴别诊断
肺栓塞的临床表现无特异性,以呼吸困难、咯血常见,其他如胸痛、胸闷、休克、晕厥、发热等表现。其中“胸痛、咯血、呼吸闲难”三联征为典型表现,但创伤本身亦可表现发热、胸痛、咯血、呼吸困难,因此临床医师应高度警惕鉴别此病。鉴别辅助检查有以下几个方面:D-二聚体作为纤维蛋白(原)的降解产物,是独立于其他危险因素的动静脉血栓危险因素[3]。肺栓塞血浆D-二聚体可异常增高,但创伤病人血浆D-二聚体均有升高表现,与机体创伤应激有关。胸部X线检查,多表现为肺部浸润影、肺膨胀不全、膈肌抬高者;心电图检查表现为窦速、ST-T段非特异性改变、SIQmTⅢ及右束支传导阻滞。双下肢静脉超声检查证实存在DVT。超声心动图通常表现为肺动脉高压、右心室增大等。肺CTPA检查栓塞部位以多部位和双侧性的血栓栓塞常见,且以右侧和双肺下叶为主。
2.4治疗方案
确诊肺栓塞后急性期通过溶栓治疗和抗凝治疗,纠正右心功能不全和低血压为主体,同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。持续监测患者生命体征,临床表现。抗凝治疗的初期使用肝素,以后用华法令(Warhdn)维持。保持循环稳定,可用血管活性药物维持血压,调整心功能。治疗急性肺栓塞的主要措施是溶栓和抗凝。但手术后患者进行溶栓治疗,很容易造成手术部位出血,所以应谨慎对待溶栓治疗。急性PTE介入治疗的目的是清除堵塞的肺动脉栓子,改善心功能提高生存率,对于有抗凝禁忌症患者可考虑放置下腔静脉滤器防止栓子再次脱落。
综上所述,骨折是创伤后肺栓塞最常见的原因,目前临床医师对于创伤后并发肺栓塞的诊断意识逐渐升高,肺栓塞是临床上常见危重病,临床表现多样,无特异性,容易误诊和漏诊,且发病急,进展快,死亡率高,严重威胁人类生命。因此,医务人员应提高对肺栓塞的认识,特别应关注临床上的高危患者,早预防,早发现、早诊断,积极抢救,才能提高抢救成功率。
参考文献
[1]王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:19-43.
[2]中华医学会呼吸病学会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
[3]安冬梅,宗刚军,曹丽,等.急性冠状动脉综合征患者FDP及D-二聚体与短期预后的相关性[J].中国动脉硬化杂志,2016,24(8):829-832.
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