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摘要：目的通过对胸外伤多发肋骨骨折行内固定胸廓成型术的效果分析，展望探讨在基层医院中多发肋骨骨折诊疗方案的趋势。方法选取2016年1月至2019年2月我院收治的多发性肋骨骨折行内固定胸廓成型术者90例，分析患者诊疗费用、疗效及并发症情况。结果应用TINI环抱式记忆合金接骨器行内固定胸廓成型术治疗多发肋骨骨折，患者花费少，疗效可靠，并发症发生率降低。结论在基层医院推广多发肋骨骨折应用记忆合金接骨器行内固定胸廓成型，能提高疗效，花费少，并发症发生率低，是胸部外伤诊疗的新趋势。
关键词：胸廓成型术；基层医院；记忆合金接骨器；定位方法
本文引用格式：于增峰,唐广星,张剑辉,等.肋骨骨折行胸廓成型术在基层医院中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):63,66.
0引言
近年来，胸外伤的发病率逐年攀升，肋骨骨折的发生率也呈上升趋势。上世纪对于肋骨骨折的治疗主要分为保守和手术治疗，因受固定材料限制，手术效果欠理想，呼吸机内固定支持被定为治疗金标准。进入21世纪，随着手术材料、技巧、麻醉学及围术期管理的进步，肋骨骨折的手术重新受到重视。而骨折解剖复位加内固定以恢复胸廓容量及形状的胸廓成型术越来越受到医者的青睐。有数据证明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势[1]。胸外伤在基层医院中病员很多，而基层医院因受医疗条件和经济因素影响，诊疗方法多样，临床效果欠佳。进一步提高临床疗效，探讨诊疗方法就成为一大命题。通过对我院多发肋骨骨折手术病例疗效分析，发现应用TINI环抱式记忆合金接骨器行胸廓成型术的诊疗方法，疗效可靠，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2016年1月至2019年2月我院收治并手术治疗的多发性肋骨骨折患者90例，男性68例，女22例；年龄26~82岁，平均（44.16±9.38）岁。致伤原因包括：车祸伤79例，高空坠落伤5例，其他伤6例。合并血气胸68例，所有病例均经CT或术中证实合并肺挫伤，入院后均经胸片及三维重建肋骨CT明确骨折部位，行手术治疗时距受伤时间：3 h到7 d，血流动力学平稳的为伤后2~5 d，肋骨骨折数目3~17根。具体建议行手术内固定的标准：（1）3根以上含3根骨折断端移位明显的；（2）有合并胸壁软化不稳定；（3）虽骨折错位轻，但疼痛严重并对呼吸功能有影响的；（4）65岁以上高龄合并3根以上肋骨骨折者，与家属充分沟通，家属同意手术的行内固定治疗。
1.2方法与内固定耗材
麻醉及体位摆放完成后，采用SONOSITE S-NERVE超声再次确定肋骨骨折部位，合并血气胸需腔镜探查的，胸腔镜引导下再次验证，准确定位后，加小切口辅助，以保证切口的最小化，减小胸壁肌肉损伤及手术创伤；在避免骨膜破坏的前提下，将错位的骨折断端解剖复位，借以恢复正常胸廓容量和形态并命名“胸廓成型术”，内固定耗材为兰州西脉公司生产的TINI环抱式记忆合金接骨器（耗材花费明显低于进口的加压固定板）。将改变胸廓稳定性的断裂错位肋骨作为内固定对象，对于无错位且胸廓稳定性不受影响的骨折不予固定。合并有血气胸的，在腔镜引导下行血胸清除、止血、肺及膈肌修补、肺楔形切除等治疗。器械入胸采用辅助小切口中暴露的肋骨上缘切口。术毕常规行肋间神经封闭（范围：所固定肋骨的上下各一肋间）。根据肺损伤程度行21~72 h的呼吸机辅助通气，肺挫伤严重及自主咳痰能力差者，间断气管镜下吸痰。
2综合分析指标与结果
与过往保守诊疗综合数据比较，患者术后骨折愈合良好率、胸廓畸形率、肺部感染及肺不张率均明显下降，而胸引管留置时间均明显缩短，次均花费有小幅降低。术后镇痛药用量在50~100 mg，明显减少，住院时间缩短，具体见表1。
3讨论
肋骨骨折是最常见的胸外伤，总占比在50%~80%。其中多发肋骨骨折合并内脏损伤的死亡率可高达50%以上，老年患者死亡风险更大。有研究证明，>65岁的肋骨骨折患者年龄每增加1岁，死亡率可增加4%[2]。但城乡意识差异较大，县乡人民意外伤害发生率虽高，患者及家属的重视度却偏低。
对胸外伤的急救期救治，首先应保证呼吸道的通畅，减少病人的疼痛及精神压力，鼓励咳嗽张肺排痰以保证分泌物、血液及渗出物的排出，增加肺换气通气量，降低氧耗。创伤可导致人体总循环量降低，液体复苏采用晶、胶体液并用原则，血流动力学稳定者，以晶体液为主，不稳定的，则优先使用胶体液[3]，以减轻继发性肺水肿和重要脏器水肿。如出现呼吸费力或呼吸功能不全，则早用呼吸湿化治疗仪提供高流量通气或气管插管呼吸机辅助。有气管插管的，间断气管镜下吸痰及肺灌洗，以改善肺功能，降低肺不张及肺部感染率。
胸外伤后疼痛的主因是骨断端活动对肋间神经的刺激，而手术复位固定可明显减轻此刺激，减少骨断端活动造成的肺脏、肋间血管及神经的次生损伤，减少慢性疼痛等后遗症，有效改善通气功能。积极的手术使断端错位明显的病人获益更大，粉碎性肋骨骨折易造成严重胸廓畸形，影响呼吸，更建议行手术治疗。3根肋骨骨折被认为是钝性胸外伤危险分层的重要分界，而连枷胸可引起反常呼吸和低氧血症。传统诊疗虽可减轻疼痛，但胸廓运动受限、容量降低、反常呼吸等使呼吸功能受损；剧痛使患者减小呼吸运动幅度、提高频率，引发呼吸肌疲劳；应用呼吸机辅助时间长者，肺炎及肺不张发生率上升；当创伤累积时，肺通、换气功能受损，通气-血流比例失调，而诱发呼吸功能不全，故手术整复可降低进一步的肺损伤和缺氧性全身损害。手术时机会对预后产生影响，肺挫伤的水肿渗出，在伤后24 h达高峰，为降低手术与麻醉创伤，血流动力学稳定的，伤后2~7 d手术治疗。过早手术易造成肺的炎症反应加重，影响肺功能；手术过晚，会二次损伤已改善的肺功能；且创伤发生1周后，骨折端周围血肿机化，骨游离困难，出血增多，肋间血管及神经的损伤、骨愈合不良的几率均增加。
TINI环抱式记忆合金接骨器在0~5℃生理盐水中浸泡3~5 min冷却后可随意塑形，无菌热盐水热敷即可复位。环抱器有自动抓握能力及持续自加压作用，还能不受人体运动的影响，避免发生内固定器械变形松动[4]。且西脉产品价格低廉，符合二级医院诊疗费用性价比预期。
术式的选择，用术前浅表超声对骨断端定位加部分胸腔镜验证，可以最小创伤完成骨折内固定的胸廓成型术，使诊疗更趋微创精准化。实践证明，记忆合金接骨器固定骨折疗效确切；腔镜引导胸腔内诊疗，可降低继发性脓胸发生率；术口设计能保护胸壁肌肉，器械沿暴露的肋骨上缘入胸，可降低对胸壁、肋间神经及血管的损伤，降低慢性疼痛的发生，促进ERAS快速康复外科实践；胸膜外剥离骨断端，降低胸膜损伤，不损伤肋间神经及血管，保留骨膜及其滋养血管，利于骨折愈合；术后1~3 d下床活动，常规行肋间神经封闭，降低了镇痛药用量，提升了病人生活质量，整体诊疗费用相对减少，综合评价指标都明显占优。
入院后应用三维CT成像、术前超声加部分腔镜下验证定位骨折，后行辅助小切口应用记忆合金环抱器行骨折内固定胸廓成型术，临床诊疗效果确切，患者生活质量明显提升，经济部分获益，病人满意度明显增大，且对医者手术技术要求不高，值得在创伤病源广阔、经济条件相对较差、需求度较低的基层医院推广。
参考文献
[1]乔贵宾,陈刚.创伤性肋骨骨折的处理:广东胸外科行业共识(2017年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(5):10-15.
[2]曹宇亮,舒绍兵.钝性胸部损伤诊断和治疗进展[J].局解手术学杂志,2013,22(1):84-86.
[3]邹金标,侯秋雨,张洪才,等.创伤性多根肋骨骨折的治疗(附327例报告)[J].中日友好医院学报,2001,15(4):224-226.
[4]牛世海.胸腔镜辅助下小切口镍钛记忆合金肋骨接骨板固定术治疗多发肋骨骨折的疗效研究[J].河北医药,2016,45(3):368-370.
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