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摘要：目的比较腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)和开放式无张力疝修补术（TFH）对于成年腹股沟疝患者临床治疗效果。方法选取芜湖县人民医院2016年11月至2018年12月收治的符合条件的成人腹股沟疝患者，其中行TAPP术患者35例，行TFH术患者45例。比较两组术式的手术时间、术后通气时间、术后疼痛情况、及住院天数和住院费用等。结果相较于TFH组，TAPP组患者手术时间长，住院费用较高，差异具有统计学意义（P<0.01）；但TAPP组在住院天数、术后12h、24h的疼痛VAS评分（P<0.01）及术后并发症（P<0.05）方面要优于TFH组；在术后胃肠道通气时间上，两组之间并无统计学意义上的差异（P>0.05）。结论虽然TAPP手术时间长，费用较高，但其在术后疼痛及术后住院天数方面显著优于TFH术，可降低术后并发症的总发生率，更符合术后快速康复的理念，且其手术难度不大，是一种可在基层医院推广的手术方式。
关键词：疝；腹股沟；无张力疝修补术；腹腔镜
本文引用格式：赵小刚.县级医院开展TAPP与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的对比研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):181-182.
0引言
无张力疝修补术是腹股沟疝的常见临床手术方法。手术方式有两种，一种是开放式的手术，一种是微创的腹腔镜手术方法。本文回顾性对比研究了腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）与开放式无张力疝修补术（TFH）的临床治疗效果，以探讨TAPP在基层县级医院推广的可行性，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
收集我院2016年11月至2018年12月行TAPP术治疗的腹股沟疝患者35例，其中斜疝22例，直疝7例，股疝1例，双侧疝5例，男性患者32例，女性患者3例，年龄20-79岁，平均（60±14）岁；行TFH术治疗患者45例，其中斜疝34例，直疝6例，股疝2例，双侧疝3例，男性患者39例，女性患者6例，年龄44-75岁，平均（59±10）岁。
1.2纳入及排除标准
患者均符合成人腹股沟疝的临床诊断标准[1]。纳入标准：①同被两位医师确诊为成人腹股沟疝；②未合并其他基础类疾病；③精神状态尚可，无精神类疾病[2]。排除标准：①非成人腹股沟疝患者；②合并其他基础类疾病的患者；③合并精神类疾病的患者。
1.3方法
①TAPP组：采用全身麻醉，手术主要步骤参照陈双教授的TAPP七步法[3]包括：（1）置入套管与探查腹腔，建立CO2气腹至[12~15mmHg]，脐部10mm套管放置30°镜头作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔；探查腹腔，如发现隐匿疝，同时修补；（2）切开腹膜，“划眉毛”，在内环口上缘2cm呈弧形自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，注意保护腹壁下血管；（3）游离腹膜前间隙，“立山头”，游离疝囊内侧的Retzius间隙和外侧的Bogros间隙，分离Retzius间隙的标志为可见白色Cooper韧带和耻骨联合，注意避开横跨耻骨梳韧带的变异血管，所有的操作均在腹横筋膜的后方进行，保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层可以避免神经的损伤；（4）分离疝囊，“拉山头，走山嵴”，分离过程注意避免损伤精索血管及输精管，对于不完全性的斜疝尽可能游离整个疝囊，坠入阴囊的大疝囊尽可能向远端分离后再予以横断；（5）精索去腹膜化，注意勿损伤“疼痛三角”及“Doom三角”；（6）放置补片，将10cm×15cm聚丙烯平片适当修剪，补片充分展平置入腹膜前间隙，注意保证疝环周边要有充分的补片覆盖，至少超越疝周2cm；（7）缝合腹膜，采用3-0可吸收线连续缝合，手术结束时，镜下观察腹腔排气过程，确保补片与腹壁贴合，未移位及卷曲。②TFH组：切口选取患侧耻骨结节至内环处，切开患者的皮肤、皮下脂肪，打开腹外肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜，游离精索、寻找疝囊并处理疝囊，处理完毕后对其进行修补，在患者内环口或直疝三角处置入补片，在精索后方处放置平片，随后在联合肌腱上进行内侧缝合，在腹股沟韧带上进行外侧缝合，缝合固定下方耻骨疏韧带。
1.4观察指标
记录两种手术术后切口疼痛时间及术后12、24、48h的疼痛（visual analogue scale，VAS）评分、术后通气时间、术后住院时间、并发症及住院费用等。
1.5统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况比较
所有病例手术均顺利完成。在手术时间方面，TAPP组要长于TFH组，而在住院时间方面，TAPP组短于TFH组，差异均有统计学意义（P<0.01），在术后通气时间方面，两组则无明显统计学意义。见表１。
2.2并发症比较
TAPP组在术后并发症发生率方面要TFH组，差异有统计学意义（P<0.05），见表２。
2.3术后疼痛比较
两组术后12h、24h VAS评分比较，TAPP组疼痛程度显著轻于TFH组，差异有统计学意义（P<0.01），而48h疼痛VAS评分两组并无明显区别，见表３。
2.4住院费用比较
住院费用方面，TAPP组显著高于TFH组，两者差异具有统计学意义（P<0.01）,见表4。表明，目前尚需要根据患者的具体情况决定是否采用TAPP术。
3讨论
腹股沟区是是人体腹壁薄弱的三角形区域，位于前外下腹壁，腹股沟疝好发于此，中老年患者具有较高发病率[4]。19世纪80年代经典的腹股沟疝修补术的创立，将疝的治疗带入了现代疝外科的时代。无张力疝修补术以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术对正常组织解剖结构的干扰，修补后周围组织无张力，是目前主要的手术方式，但该手术方式对腹壁结构破坏较大，切口不够美观，视野也不够开阔，术后恢复时间较长，患者痛苦较大。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜已越来越多的应用于疝的手术治疗。相比于开放式无张力疝修补术，TAPP的优势主要体现在：手术创口更小，视野也更开阔，解剖清楚，有利于观察是否伴有对侧隐匿腹股沟疝且术中出血量少，术后疼痛感减低及术后快速康复，使得病人从中获益[5]。
本回顾性研究结果显示，相较于TFH组，TAPP组病例手术时间长，但住院时间明显缩短（P<0.01）[6]，并且术后并发尿潴留、血清肿等并发症减少。在术后疼痛方面，TAPP组亦较TFH组存在优势，TAPP组患者术后12h及24h疼痛程度较TFH组有明显缓解，尤其是术后24h疼痛程度，在排除了术后短期麻醉影响后，患者疼痛程度较TFH组明显减轻，具有临床意义（P<0.01）。这也符合术后快速康复的理念。近年来，包括随机试验在内的许多研究都发表了腹腔镜方法相对于传统修复方法的显著优势，如术后疼痛和并发症更少，恢复更快，慢性疼痛和复发率更低[7]。
本研究结果同样也显示，在术后通气时间方面，TAPP组并不比TFH组具有优势，这可能是优于TAPP术仍需切开腹膜进入腹腔的缘故，因此近年来在TAPP的基础上发展出完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。TEP是完全腹膜外操作，无需打开腹膜，直接进入腹膜前间隙，从解剖结构上看，TEP是更为合理的手术方式。但TEP术中操作空间小，无明显解剖标志,无法观察疝内容物，易导致腹膜穿孔等[8]，需要较高的腹腔镜操作技巧。2005年，Cochrane权威数据库公布的TAPP与TEP的系统评价及荟萃分析结果显示TAPP与TEP两者在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率及恢复正常活动时间等方面并无具有统计学意义上的差异。2011年，国际腔镜疝协会在回顾性分析了1990~2009年所有的相关文献证据后亦得出TAPP与TEP具有同等疗效的结论。对于基层医院来说，因为TAPP技术相较于TEP技术更容易掌握，操作空间大，学习曲线短，且易辨别疝内容物[9，10]，是一个很好的选择。然而，我们的研究结果同样也显示，在住院费用方面，TAPP组明显高于TFH组，这也限制了TAPP在疝手术治疗中的推广运用。综上所述，TAPP术是一种安全、技术合理，优势明显的无张力修补手术。因此我们认为，随着微创外科的持续发展，基层医院对TAPP术式的掌握程度将逐渐加深，TAPP术式会逐渐成为在基层医院得到广泛应用的无张力疝修补术。
参考文献
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[9]侯保国,易红成.浅谈腹腔镜疝修补术与开放疝修补术的效果比较[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(34):81-82.
[10]郑辉明,戴育坚,王英俊,等.腹腔镜微创手术治疗中老年腹股沟嵌顿疝的疗效分析[J].中国普通外科杂志,2017,26(10):1247-1252.
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