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摘要：腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis LSS）多见于体力劳动者，是一种常见的脊柱退行性疾病。对于经系统非手术治疗无效的患者需要进行手术治疗。术式主要包括传统的开放手术和微创手术两种，由于传统的开放手术创伤大、出血多、术后患者需较长时间卧床，恢复慢，而微手术尤其是脊柱内镜技术的迅速发展，很大程度上减少了腰椎管狭窄症（LSS）患者的手术创伤和术后恢复时间，目前应用也就越来越广泛。本文就目前内镜下常用微创技术治疗腰椎管狭窄症方面做一综述。
关键词：腰椎管狭窄症；经皮椎间孔镜手术；椎间盘镜手术；微创
本文引用格式：唐少雄,吕友慧,杨利学.内镜下微创治疗腰椎管狭窄症研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):84-85,88.
Progress in Endoscopic Minimally Invasive Treatment of Lumbar Spinal Stenosis
TANG Shao-xiong1,LV You-hui1,YANG Li-xue2*
(1.Shaanxi University of traditional Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi;2.Department of Spinal Orthopaedics,affiliated Hospital of Shaanxi University of traditional Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi)
ABSTRACT:Lumbar spinal stenosis(LSS)is a common spinal degenerative disease,which is more common in manual workers.Surgical treatment is needed for patients with ineffective systematic non-surgical treatment.The surgical methods mainly include traditional open surgery and minimally invasive surgery.Because of the great trauma and bleeding of the traditional open surgery,patients need to stay in bed for a long time and recover slowly,and the rapid development of microsurgery,especially spinal endoscopy.To a great extent,the surgical trauma and postoperative recovery time of(LSS)patients with lumbar spinal stenosis have been greatly reduced,and the application is becoming more and more extensive at present..This article reviews the treatment of lumbar spinal stenosis with minimally invasive techniques commonly used under endoscopy.
KEY WORDS:Lumbar spinal stenosis;Percutaneous endoscopic lumbar discectomy;Micro endoscopic discectomy;Minimal invasive
0引言
腰椎管狭窄症多发于中老年人，70岁以上人群中约有80%可以发现腰椎管狭窄。其主要致病原因是腰椎退行性改变，如骨质增生、黄韧带肥厚、小关节突肥大等使椎管容积变小。达到一定程度后引起神经根或马尾神经受挤压而发病[1]。主要表现为下腰部及骶部酸胀疼痛，常累及双侧下肢呈间歇性跛行，病情严重者，出现感觉和运动障碍，部分患者还会出现括约肌功能障碍，可引起尿急或排尿困难，严重影响生活质量。临床上相关的运动障碍或马尾综合征的症状仍然是手术的绝对指征。既往腰椎管狭窄症患者的治疗主要分为保守治疗和传统开放手术治疗。近年随着微创理念不断深入人心，脊柱内镜技术治疗可直达靶点进行微创操作，手术切口小，术后恢复快，病人住院时间短，可早期下床活动，并发症较少等优点得到迅速发展。在腰椎管狭窄症的治疗中取得了较为显著的疗效。本文就目前脊柱内镜下微创治疗腰椎管狭窄症的发展概况、临床应用及其疗效、并发症、局限性几个方面进行综述。
1内镜下微创治疗腰椎管狭窄的发展概况
脊柱内镜经历漫长的衍化与发展直到1997年，美国Yeung[2]在“Kambin三角”的解剖基础上研制出YESS技术（Yeung Endoscopic Spine System）；同年这项技术传到中国，由此我国开始了用内镜技术治疗相关脊柱疾病。该技术通过不断的改良与发展，目前常用的脊柱内镜手术包括椎间盘镜(micro endoscopic discectomy,MED)及经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，PELD根据穿刺方式与置管顺序的差异分为YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技术和TESSYS(Thomas Endoscopic Spine System）技术。MED技术操作与传统手术原理类似，将传统开放手术与内镜相结合，成为前些年治疗腰椎间盘突出症最为推崇的技术。但随着应用的推广，发现其操作并不容易，据统计国内300家购置的单位中，70%以上处于闲置状态。近年随着其他通道的研发，在直视下操作，椎间盘镜渐成为微创入路手术，但失去了内镜的优势[3]。PELD技术是在局麻下经椎间入路、经椎板间隙入路或者经椎间孔外侧入路[4]，建立工作通道，行突出髓核孔摘除术。PELD较MED更微创，更能充分去除硬膜囊及神经根压迫组织，可取得更好手术效果，已成为目前脊柱内镜手术的主流[5]。椎间孔镜YESS技术由于通过天然Kambin三角置管，受其椎间孔大小的限制，仅用于腰椎间盘突出髓核的摘除，尚无法用于治疗腰椎管狭窄症[6]。2007年出现了Maxmore Technique系统，并解决了穿刺工具问题，理论上该技术可以进行侧隐窝狭窄、椎管狭窄的减压。随着第二代椎间孔镜Maxmore spine的出现，椎间孔镜技术也慢慢趋于成熟。椎间孔镜TESSYS技术在局麻下进行操作，通过切除部分上关节突腹侧面，采用特制的器械扩大椎间孔后置入工作套管，在椎管内进行操作。实现了在内镜直视下对神经根进行直接减压，更重要的是能处理侧隐窝狭窄、腰椎管狭窄。使运用椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄从理论上升到了现实[7]。
2临床应用及疗效
2.1椎间孔镜TESSYS技术
TESSYS技术运用多级环锯系统，直接进行椎管成形，不经“Kambin安全三角”,而是经扩大后的椎间孔直接进入椎管,手术工作套管容易置入，无需牵拉神经根及硬膜囊，可以有效的保护神经根和背根神经节[8]。不管在治疗单责任段腰椎管狭窄还是合并退变性滑椎、神经根管狭窄方面均表现出良好疗效。程才等[9]采用椎间孔镜TESSYS技术治疗单责任段腰椎管狭窄症65例，包括狭窄节段L3/4 11例，L4/539例，L5/S115例，除1例术后出现手术节段硬膜外血肿，经治疗与其他患者一样均达到预期治疗效果。常峰[10]等运用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎管狭窄症患者56例，其中合并退变性滑椎5例，结果均取得满意疗效。陈广儒[11]等分析比较了椎间孔镜TESSYS技术与传统开放手术治疗LSS合并神经根管狭窄行的临床效果，并进行3个月随访，结果应用TESSYS技术治疗组优良率为88.10%，明显高于传统手术组的66.67%。祝乃强等[12]运用经皮椎间孔镜改良TESSYS技术治疗老年性腰椎管狭窄症患者33例，采用Mast Quadrant可扩张通道下椎管减压方法治疗老年性腰椎管狭窄症患者64例，分析比较两者安全性有效性，结果表明椎间孔镜改良TESSYS技术治疗老年性退变性腰椎管狭窄症具有良好的疗效，且对于基础疾病较多不能耐受全麻的老年患者该术式也是一种安全、有效的微创术式。
2.2经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PELD）
PELD技术常采用椎板间入路，最开始主要应用于治疗腰椎间盘突出症，近年来随着技术的不断改良开始应用于治疗腰椎管狭窄症，在治疗退行性腰椎管狭窄症以及有神经根症状的腰椎管狭窄取得良好疗效。高正添等[13]选取了运用PELD技术治疗退行性腰椎管狭窄症手术188例并进行为期一年的随访，优良率达88.83%,结果显示短期疗效确切，安全性高。于峥嵘等[14]采用经皮椎间孔入路行内镜下神经根减压治疗单侧神经根症状的腰椎管狭窄症患者96例，优良率为79,4%，疗效比较满意。李永津等[15]运用经皮椎间孔镜量化根管成形技术治疗根管狭窄型腰椎狭窄症患者46例，总有效率达95.6%，研究表明运用此方法治疗根管型腰椎管狭窄症疗效确切，安全性高，是一种值得推广的脊柱微创手术方法。
2.3双通道套叠椎板间内镜术式
（英文命名“TUBE IN TUBE”技术），即结合MED通道和椎间孔镜水介质下术野清晰的优点，行椎管内多层次减压，在治疗多种退行性腰椎管狭窄症方面获得满意临床结果。张建军等[16]运用“TUBE IN TUBE”手术治疗腰椎管狭窄病人17例，经半年随访评定治疗优良率达82.35%。临床实践证实TUBE IN TUBE技术可以处理多种退行性腰椎管狭窄症，如侧隐窝狭窄为主的椎管狭窄症、退行性中央椎管狭窄症、稳定性假性滑脱的椎管狭窄，均样取得满意效果，而且对一些合并基础疾病而不能耐受开放手术的高龄病人，用该术式也能达到改善症状，提高生存质量的目的。
2.4经皮椎间孔入路完全脊柱内镜
作为一种改良技术在治疗老年人腰椎管狭窄方面针对不同病因，采用个体化减压治疗表现出良好的疗效。黄宝华等[17]选取腰椎管狭窄症患者32例，采用经皮椎间孔入路完全脊柱内镜进行椎管扩大成形+腰椎间盘摘除术+神经根管减压术，除1例因疼痛不能长时间卧床改为开放手术。其余31例均按照计划完成手术，且术后随访优良率为83.9%。研究结果表明针对老年人腰椎管狭窄症患者该术式可作为一种值得选择的方式。
2.5椎间孔镜BEIS技术
由解放军309医院白一冰教授在总结YESS及TESSYE技术之上提出BEIS[18]技术，源自Broad Easy Immediate Surgery，该术式手术视野更宽广、清晰，适用范围更大;易被患者接受及医生学习。治疗效果与传统手术相当并且具有创伤小、恢复快的优势。邵楠等[19]研究分析椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症疗效，并采用视觉模拟评分法及Oswestry功能障碍指数进行了评估。研究表明椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症，不但减轻患者疼痛、减少并发症，还能有效改善患者的脊柱功能，最大限度保留脊柱结构的完整性，进而提高患者生活质量，值得临床推广。王传恩等[20]分别采用椎间孔镜BEIS技术与传统开放手术治疗腰椎管狭窄症，分析其疗效差异，结果显示椎间孔镜BEIS技术在手术创伤，术后恢复方面明显优于传统手术方法。
2.6椎间孔镜优势
与传统手术相比较表现出良好的优越性。不但可以减少术中出血量、缩短操作时间，而且术后恢复较快，能有效控制疼痛，改善脊柱功能，疗效显著。尹西盟等[21]比较经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年腰椎椎管狭窄的疗效，结果两者疗效相当，并且椎间孔镜组在术中切口、出血量、术后恢复等方面具有优越性。钟红发等[22]比较椎间孔镜下椎板间入路与传统开放式手术治疗退行性腰椎管狭窄的疗效，研究结果显示，采用椎间孔镜下椎板间入路方式治疗的总有效率达到92.3%，明显高于采用传统开放手术的71.8%，而且该术式可以使术中出血量降到最低，手术操作时间明显缩短。且对病人的创伤小，有益于术后恢复。
3内镜治疗的并发症及预防策略
辛志军等[23]探讨了应用经皮脊柱内镜技术在日间手术模式下治疗腰椎退行性疾病的失败原因和其防治策略。分析主要并发症有①神经根损伤其主要原因与术中操作不当，部分病人解剖变异，以及术中神经根周围或走行区过度刺激有关。因此术前需仔细明确病变解剖，术中充分止血保持术野清晰，镜下操作动作轻柔。若明确神经损伤可予以营养神经等对症治疗。②硬脊膜撕裂其主要原因与镜下操作空间狭小操作不当以及部分病人病程长组织与硬脊膜粘连有关。若发生撕裂对于撕裂口较小且无神经嵌顿风险者只需严密缝合创口并嘱卧床休息2周多可痊愈，而对于撕裂口较大或存在神经根丝嵌顿风险者必要时可行硬脊膜修补术治疗。③类脊髓高压综合征诱发因素尚不明确，多考虑与术中灌洗压过高有关。④术区疼痛主要与局部操作及麻醉不理想有关，可予以加大局部麻醉药量同时术后对症止疼缓解症状治疗。⑤术区出血以及局部血肿主要与术中止血不彻底有关，因此熟悉区域解剖，提高手术技能是预防出血的重要措施，若术中出血难以控制可充分借助操作通道对视野外出血点压迫止血，而对于视野内出血主要利用射频予以止血。⑥术区感染多由手术器械消毒不合格及操作不熟练反复穿刺引起，强化无菌观念及提高操作安全性可有效减少感染率。⑦诸如导针插入腹腔等并发症需术者不断提高操作技能来避免。
4内镜治疗的局限性
4.1减压不足
腰椎管狭窄症治疗的关键是减压，同时兼顾稳定性。经皮椎间孔镜可以做到的是对单侧椎管的腹侧、背侧、侧方的减压，以及对神经根的腹侧进行减压，同时对脊柱的稳定性无明显影响，但目前尚无法进行对侧侧隐窝和神经根背侧的减压[24]。
4.2手术操作学习曲线陡峭
目前没有一个规范化的培训体系，没有统一的、成熟的教学培训模式。李彦等[25]对其培训中心四年来脊柱内镜技术培训进行了回顾分析，只有50%的学员能够独立开展手术，其78.6%的学员在10-50例后可比较熟练的进行脊柱内镜手术，结果表明其中心脊柱内镜手术教学培训取得了一定的成效，但建立标准化的模式仍然任重道远。
4.3手术开展管理不规范，会增加手术的失败率
刘晓光[26]观察近五年来脊柱内镜发展特点：①脊柱内镜技术的适应证迅速扩大，不断有医生尝试用内镜去解决过去开放脊柱手术解决的疾病；②脊柱退变性疾病多科共治的情况，使得脊柱内镜成为开展科室最多的内镜手术，包括骨科、疼痛科、神经外科、康复科、介入科、运动医学科等均在积极开展此项技术。
5小结展望
综上所述，随着脊柱内镜技术的发展，各种新的入路方式及手术器械不断被研发，其在治疗腰椎管狭窄症方面表现出良好的疗效，具有广阔的发展空间。但也有一定的局限性，这就要求术者必须克服技术难度，熟练地掌握解剖基础，严格精密的操作，以求达到更好的疗效。相信随着这项技术的不断成熟和发展，将会为微创脊柱外科发展带来更大改变，使腰椎管狭窄症的治疗方法更加丰富多样。更好的体现其临床应用价值。
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