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摘要：目的研究快速康复外科在新辅助化疗胃癌患者围手术期中应用。方法选取进展期胃癌患者98例，随机分为观察组47例和对照组51例，２组新辅助化疗均采用sox（奥沙利铂+替吉奥）方案，化疗２-4周期，于最后一周期化疗后1周行手术治疗。观察组围手术期处理给予快速康复外科理念指导，对照组给予常规处理。观察并记录手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后住院时间、并发症分级、术前及术后机体炎症指标（IL-6、CRP）。结果与对照组比较，观察组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后首次排气时间、术后恢复流食时间、术后住院时间均小于对照组（P<0.05）；术后观察组第1天、第3天CRP、IL-6值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术后并发症Clavien-Dindo分级相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论快速康复外科在新辅助化疗后胃癌手术中应用是安全的，且有助于患者术后早期恢复，不增加并发症的发生。
关键词：快速康复外科；胃癌；新辅助化疗；围手术期
本文引用格式：张祥照,牛跃平.快速康复外科在新辅助化疗胃癌患者围手术期中应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):214-215,217.
The Application of Enhanced Recovery after Surgery in Perioperative Period of Gastric Cancer in Patients with Neoadjuvant Chemotherapy
ZHANG Xiang-zhao,NIU Yue-ping*
(Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University General Surgery,Zhengzhou Henan)
ABSTRACT:Objective To study the application of enhanced recovery after surgery in perioperative period of gastric cancer patients with neoadjuvant chemotherapy.Methods 98 patients with advanced gastric cancer were randomLy divided into the observation group(47 cases)and the control group(51 cases).Sox(oxaliplatin+teggio)regimen was used for neoadjuvant chemotherapy in the two groups.Chemotherapy was performed for 2 cycles,and surgical treatment was performed 1 week after the second cycle of chemotherapy.Perioperative treatment in the observation group was guided by the concept of enhanced recovery after surgery,while routine treatment was given in the control group.Operative time,intraoperative blood loss,postoperative first anal exhaust time,postoperative hospitalization time,complication grade,preoperative and postoperative inflammatory indicators(il-6,CRP)were observed and recorded.Results Compared with the control group,there were no statistically significant differences in operation time,intraoperative blood loss and number of lymph node dissection between the observation group and the control group(P>0.05).The observation group’s first exhaust time,postoperative recovery time and postoperative hospitalization time were all less than the control group(P<0.05).The values of CRP and il-6 in the observation group on day 1 and day 3 were lower than those in the control group,with statistically significant differences(P<0.05).However,there was no statistically significant difference in Clavien-Dindo classification of postoperative complications between the two groups(P>0.05).Conclusion The application of rapid rehabilitation surgery combined with neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer surgery is safe and helpful for patients’early postoperative recovery without increasing the incidence of complications.
KEY WORDS:Enhanced recovery after surgery;Gastric cancer;Neoadjuvant chemotherapy;Perioperative period
0引言
快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指围手术期应用各种已被证实有效的临床措施以减轻创伤应激、减少并发症，使患者达到快速康复的理念，包括患者教育、麻醉、术中的微创、保温、术后多模式镇痛等，最早于20世纪90年代由丹麦的Kehlet教授提出[1-2]。胃癌发病率在恶性肿瘤中位于第二位，是发病率最高的消化道恶性肿瘤，发病率持续走高，此外，我国诊断出的胃癌有80%处于进展期，治疗上以化疗、放疗、手术等治疗方式为主[3]。手术带来的创伤和应激影响着病人的康复，增加了痛苦，近年来ERAS在一些疾病围手术期应用的安全性及有效性被证实，很少有ERAS应用于新辅助化疗后胃癌围手术期的研究。因此，我们研究ERAS在新辅助化疗胃癌病人围手术期中应用的安全性及有效性，为ERAS在新辅助化疗胃癌围手术中的应用提供依据。
1资料与方法
纳入标准：术前经胃镜及病理证实为胃癌，经影像学检查证实无远处转移；年龄<75岁；术前检查无心、脑、肺及其他严重系统严重疾病；无腹部手术史；知情并同意ERAS方案。
排除标准：胃镜活检组织病理检查诊断为未分化癌者；中途转开腹手术者；有临近脏器侵犯或远处转移行扩大手术者；资料不完整者；新辅助化疗不良反应较重，需治疗以及终止化疗者。
选取符合标准的2015年8月至2018年12月期间于郑州大学第二附属医院接受腹腔镜辅助胃癌根治术的进展期胃癌患者98例，按围术期处理方案的不同分为ERAS组47例和传统组51例。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。
记录并分析两组各项临床指标及术后并发症发生情况。两组患者在性别、年龄、体质指数(BMI）、临床及病理分期、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2研究方法
2.1两组患者均采取SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案进行新辅助化疗，具体方案如下：奥沙利铂（南京制药厂有限公 司，国药准字H20000686,50mg/支）130mg/m2，静脉滴注1d，替吉奥（齐鲁制药有限公司，国药准字H20140138,20mg/片）40mg/次，每日服用两次，在第1d到第14d口服,每3周为1个周期，第2周期结束后行超声内镜或增强CT，肿瘤进展则手术治疗，未进展则继续完成两周期化疗，最后一次化疗完成1周后行手术治疗；手术均由主任医师主刀行腹腔镜辅助胃癌D2根治术。
2.2两组围术期处理方式见表2。
2.3观察指标
观察记录：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫、术后首次排气时间、术后住院时间、并发症Clavien-Dindo分级。
2.4统计学分析
统计学处理应用SPSS 21软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用2检验；检验水准α=0.05。
2.5出院标准
恢复半流质饮食或口服营养制剂；不须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；无并发症发生；器官功能状态良好；病人同意出院。
3结果
3.1观察组中3名患者出现了严重的化疗反应未能完成化疗，1位患者术中发现远处转移，对照组4位患者因严重的化疗反应未完成新辅助化疗。对比两组患者在性别、年龄、手术方式、TNM分期、手术时间、术中出血量等方面差异没有统计学意义（P<0.05），具有可比性。两组在术后首次肛门排气时间、术后住院时间比较，观察组小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2两组手术情况相比，手术时间、术中出血量、淋巴结清扫、并发症分级方面差异无统计学意义，而术后首次排气时间、术后进食流食时间、术后住院时间相比观察组明显小于对照组（P<0.05）。见表3。
3.3炎症指标两组患者IL-6、CRP值对比，两组术前相比差距无统计学意义（P>0.05）。而观察组术后IL-6、CRP值小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
4讨论
目前胃癌的治疗以手术为主，手术带来的创伤和应激影响着病人的康复，增加了痛苦，因此快速康复外科理念被提出。在我国，由黎介寿院士等首先引入并广泛使用，效果明显，在妇产科、泌尿外科得到推广。随着越来越多的临床试验证实术前化疗的生存益处[4]，新辅助化疗逐渐被临床医生所接受，可以增加了R0切除率[5]，使肿瘤分期降低，增加5年无瘤生存率和5年总生存率[6]。既往的观点是由于新辅助化疗对患者一般状况造成很大影响，恐难以从ERAS中获益，因此被排除在ERAS流程外。
研究证实术前少量口服碳水化合物，术后早期肠内营养配合膳食纤维可加速胃肠蠕动的恢复，保护肠黏膜屏障功能，降低细菌易位发生率，促进肠功能恢复，减轻胰岛素抵抗，防止术后高血糖，且不增加吻合口瘘发生率[7]。ERAS理念强调不常规放置胃管、早期拔管、术中多项保温措施等可减轻应激反应和器官功能障碍，减少口咽部不适、泌尿系感染及肺部感染的发生，加快肠道功能及一般状况的恢复。本研究观察组患者术后进食流食、排气、术后住院时间均较对照组降低；机体炎症指标方面，研究中观察组术后CRP、IL-6较对照组明显降低，表明ERAS组的炎症及应激反应明显减轻，从而极大减轻患者痛苦，显示了ERAS应用于新辅助化疗患者围手术期的有效性。本研究采用Clavien-Dindo分级对并发症进行统计，Clavien-Dindo分级旨在对于外科术后的并发症的严重程度进行统计，有研究建议此分级方式适用于腹腔镜胃癌根治术的并发症中[8]，本研究结果显示观察组术后并发症分级与对照组相比差异无统计学意义，与以往研究一致[9-11]，充分显示了ERAS应用的安全性。
综上，通过ERAS理念管理新辅助化疗后胃癌围术期患者，减轻了患者痛苦，加快了康复进程，缩短了住院时间，使医疗资源得到更加合理利用，且并未导致并发症增高，是有效的且安全可行。此外，ERAS的目的不是追求“快速”，在临床过程中，要结合每一个体实际情况，设计出个体化的治疗方案，使患者的获益达到最大化。而本次研究中纳入的病例有限，此方面的研究仍需要多病例、多中心的协作进一步给予支持，从而使ERAS流程得以优化，更好的服务临床工作。
参考文献
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