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摘要：近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在骨科TKA/THA（髋、膝关节置换）的病人中应用的普及，使得更多的TKA/THA病人尽快康复出院，节约了社会医疗资源，减轻了患者经济负担。查阅大量中外最新医学文献，归纳整理快速康复理念在髋、膝置换围手术期应用的最新进展并对ERAS在骨科应用的研究现状作一综述。
关键词：快速康复；髋膝关节置换；围手术期
本文引用格式：高峰,王锐英.快速康复理念在髋膝关节置换应用的最新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):64-66.
The Latest Progress of the Concept of ERAS in Peri-operative Application of Hip and Knee Replacement
GAO Feng 1,WANG Rui-ying2*
(1.uilin Medical College,Guilin Guangxi;2.Surgery of Extremities Trauma,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin Guangxi)
ABSTRACT:In recent years,the popularization of enhanced recovery after surgery(ESAS)in orthopedic patients with hip and knee replacement has enabled more patients to recover and discharge as soon as possible,saving social medical resources and reducing the economic burden on patients.This article is to review a large number of Chinese and foreign latest medical literatures,to summarize the progress of the latest application of the rapid rehabilitation concept in the perioperative period of hip and knee replacement and to analyze and discuss the research status of ERAS in orthopedic application.
KEY WORDS:ERAS;Total Hip/Knee Arthroplasty;Perioperative period
0引言
加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）模式最早由丹麦Henrik Kehlet提出来的，其可以概括为基于循证医学证据的多种模式、多学科的，旨在标准化和改善围手术期管理，减少住院治疗时间，提高病人出院后的满意度和安全性的快速外科通道[1]。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[2]（2018版）的ERAS定义为：“以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间（LOS），促进病人康复”。加速康复外科理念应用于髋、膝关节置换术后，提高了临床质量，病人可以更快的下床、出院，节省了大量的经济成本[3,4]。但是，患者住院时长不应是加速康复外科理念应用临床成功的唯一标准[5]，快速康复外科理念的效果与基于证据的各学科优化措施的执行程度相关[6]，而患者术后的康复效果、快速康复理念在病人围手术期优化环节实施的情况均应是加速康复外科理念应用临床成功的标准。
为了改善患者愈后，增强及完善加速康复外科理念优化患者围手术期各项措施的实践，现综述如下。
1快速康复理念在髋、膝关节置换围手术期应用
快速康复外科在骨科的应用包括术前措施，术中措施，术后措施，这些措施在围手术期的应用，最终让更多的TKA/THA病人达到较好预后效果。
2术前措施
2.1术前管理风险因素评估
2.1.1贫血
贫血在髋、膝关节置换病人中是常见的并发症[7]，贫血患者更容易导致术后输血，且会导致不良的临床结果，如脑卒中、假体周围炎症、术后死亡率等，而在髋、膝关节置换之前通过纠正病人的贫血状态，可以降低髋、膝关节置换患者术后脑卒中风险[8]。Greenky等[9]在回顾性研究发现术前贫血与随后的术后周围假体的炎症的发展有关[9]；有Hart等研究发现在全膝关节置换术中接受输血的患者的死亡率更高[10]；总之，我们发现术前贫血在选择性快速THA或TKA中普遍存在（12.8%）。Jan等[11]在观察性研究中发现缺铁是患者髋、膝关节置换前缺血的主要原因，需要对髋、膝关节置换术贫血患者采取优化术前Hb[12]措施；在研究中发现，促红细胞生成素可改善术后血红蛋白水平，减少接受髋关节或膝关节手术的患者对同种异体输血的需求[13]；不仅药物可以增加患者的血红蛋白纠正贫血，手术器械也是可以达到纠正贫血的目的，Guild等[14]在随机对照实验中发现，混合手术刀是避免输血的多模式方法中的有价值工具。通过上述研究我们得出结论，术前Hb是预测髋、膝关节置换术后结果的标志；补充铁（口服和静脉注射），促红细胞生成素、术前储存自体血及混合血浆手术刀的使用可有效减少术后同种异体输血[7,13,14]；建议所有接受有关关节置换术的患者都应进行贫血筛查，如果确定是贫血患者应在手术前与患者护理团队（包括其初级保健提供者）协调进行适当的评估和治疗贫血将会很好地改善患者预后。
2.1.2糖尿病
糖尿病（DM）在髋、膝关节置换病人中很普遍[15,16]，并且可能对髋膝关节置换预后结果产生不利影响。关于全关节置换术的糖尿病病人及其与预后的文献显示：糖尿病患者术后死亡风险增加[17-26]；同时还发现糖尿病患者术后疼痛的风险增加[21,23,24]、功能限制[25]和假体周围感染[19,22,26]。对糖尿病髋关节置换患者研究证实了：手术部位感染、尿道感染、呼吸系统感染的风险增加[16,19,24]。在TKA/THA之前，术前优化糖尿病可能有益于改善临床结果。在进行关节置换手术之前，应对糖尿病患者进行筛查和鉴定，并应通过内分泌途径进行优化。
2.2术前深静脉血栓的预防
Strebel等[27]在回顾性研究中发现患者围手术期开始接受治疗（即手术前后2-4小时内）的深静脉血栓发生率略低，但他们的大出血率也高得多。建议所有接受选择性关节置换的患者使用化学VTE预防，即刻围手术期给药（手术前或手术后2-4小时内）可能会使VTE风险降低，同时也应预防患者术后出现不成比例地增加出血量的问题。
2.3术前教育与心理准备
Mcdonald等[28]在回顾性研究发现术前教育可能是一种有用的辅助手段，特别是在患有抑郁、焦虑或不切实际期望的患者中，术前教育和心理准备可能对根据其身体、心理和社会需求有良好反应。Louw等[29]研究发现旨在增加患者对疼痛科学知识的术前教育课程可能更有效地控制术后疼痛。Jordan等[30]研究发现术前教育和物理治疗师治疗的结合可以降低与手术相关的医疗费用。有客观证据表明术前教育对术后测量结果有显著影响，其包含对于知情同意和共同决策起到重要作用。
2.4术前营养
术前营养是ERAS康复理念中重要的优化措施，Avenell等[31]在回顾性研究中发现手术前或手术后不久开始口服多种营养素补充剂可以预防髋部骨折后头12个月的并发症。Kramer等研究发现[32]术前适当的营养补充可用于减少并发症和缩短住院时间和康复期间的住院时间。营养补充的效果可能受到不良依从性的限制，需要实施以确保足够的摄入量策略满足个体患者能量和蛋白质的需求。术前营养剂的补充可能对髋、膝关节置换术后的恢复有积极作用，但还需要进一步的研究。
2.5术前镇痛
疼痛是髋、膝置换术后病人主要并发症。Beswick等[33]研究发现7%至23%的THA患者和10%至34%的TKA患者在手术后持续疼痛。持续阿片类镇痛剂使用的风险因素包括患者的年龄、疼痛敏感程度等因素[34]。董红华等[35]在围手术期超前镇痛在膝关节置换快速康复中应用研究中发现，围手术期超前镇痛的快速康复理念能明显减轻膝关节置换术后的疼痛，缩短术后住院时间。
3术中管理
3.1术中麻醉方法的选择
TKA/THA病人麻醉方式的选择对患者安全及快速康复的实施具有重要意义[36]。Kastelik等[37]一项随机对照临床试验的研究中发现，术中采用局部浸润镇痛与坐骨神经、内收肌管阻滞方案，可在膝关节置换术后早期活动且缩短了膝关节置换的围手术期使患者术后满意度更高；有学者应用不同麻醉方法的随机对照实验研究发现，GasMan软件指导下的七氟醚吸入麻醉联合腰骶丛神经阻滞可为老年患者髋关节置换术提供相对精准的麻醉管理,促进患者术后快速康复。另有研究发现对于机体耐受能力差的老年患者，椎管内麻醉也是较好的选择。郑权等[38]通过随机对照试验研究发现，患者腰麻术后认知障碍减少，术后48h的VAS评分降低。腰骶丛神经阻滞及腰麻是下肢关节置换术较好的选择，可以促进患者更快康复。
4术后管理
4.1早期活动连续被动运动
TKA/THA病人术后早期活动可以改善术后结果，有文献比较了髋膝关节置换术后第0天或第1天与第2天或更晚活动的患者相比，早期活动使LOS降低1.8天，次要结果（功能，生活质量，不良事件，患者满意度）没有差异或有利于早期活动[39]。Okamoto等[40]随机对照试验研究，将单个外科医生的管理下的非肥胖，复杂程度有限（ASA评分为2或更低）的119名THA患者随机分配到手术后当天进行早期活动，发现干预患者在48或72小时出院的比例增加。TKA/THA病人术后早期活动在改善预后方面有一定的积极作用。
4.2静脉血栓栓塞（VTE）预防
对于接受选择性全关节置换术的所有患者，建议进行化学VTE预防。Chiang等[41]在根治性膀胱切除术围手术期静脉血栓栓塞预防的随机对照试验研究中发现，围手术期VTE预防与术后VTE事件发生率降低有关；通过这种干预，围手术期出血和与出血相关的再入院率降低。作为ERAS内容之一围手术期VTE的预防，应受到临床医生的重视。
5总结及展望
选择性关节置换术中实施快速康复的文献越来越多，包括减少并发症和缩短LOS[4,42-44]，并最终转化为患者较低的费用[45,46]。目前，部分外科医生对患者围手术期ERAS理念实施的优化措施细节管理参与度不高[47]；多数外科医生还停留在“术”（技术上的创新）的层面的研究，还缺少对“法”（管理及流程）的研究，更缺乏对外科应激规律的“道”（外科应激代谢调控规律）的探究[48]。
ERAS并非单一的新技术，而是对现有技术的优化整合。ERAS的临床实施有赖于一系列围手术期处理方法的有效整合，单一的技术或方法不可能完全减少手术患者围手术期的生理及心理创伤应激达到患者快速康复的目的[49]；这就要求参与ERAS的各学科医务人员关注患者围手术期的管理，做好本学科的优化措施，同时加强与ERAS相关科室协作与交流；避免过度医疗[5]，同时拓展ERAS深度[49]。快速康复外科理念在髋、膝关节置换围手术期处理的应用过程中，要严格的实施快速康复措施减少手术应激及并发症、缩短住院天数和降低住院费用的多学科优化策略，更要注重患者康复效果及出院后的随访工作。基于以上两点，应加强ERAS在流程、临床路径的研究并在组织管理上创新和建设[48]；按ERAS优化策略在科室诊疗小组层面，建立多学科包括外科、麻醉科、手术室、营养科、康复科的ERAS诊疗小组，明确学科间的责权；建立ERAS出院患者随访制度，了解患者出院后康复情况，为ERAS的机制研究提供必要的反馈，促进ERAS理念在骨科髋、膝关节置换应用的发展。总之，随着ERAS在骨科理论与实践应用的加强，快速康复理念将会更好的造福患者。
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