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摘要：进行性延髓麻痹是运动神经元病，临床较为少见，目前国内外尚无特效治疗方法。针刺在改善进行性延髓麻痹的症状、延缓其病情发展、改善患者生活质量疗效显著。针刺治疗本病，以风池、风府、廉泉、顶颞前斜线下2/5区为主。四穴合用，主要改善构音困难、吞咽不利及舌肌萎缩。余穴相互为用，协同配伍，补益肝肾，化痰通络。诸穴合用，并施以特殊针刺手法，使气至病所，则痰祛络通，肝肾得补，诸症渐愈。
关键词：进行性延髓麻痹；针刺；言语不清；吞咽障碍
本文引用格式：王碧君,赵蒙蒙,周娥,等.进行性延髓麻痹案[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):314.
病例报告
患者，男，64岁，于2018年10月10日就诊于山东省中医院针灸科。主诉：言语不清、迟缓2年伴吞咽不利7月余。病史：2017年2月因自觉言语不清，语速减慢，先后就诊于省内多家三甲医院，查肌电图示神经源性损害（累及延髓段、胸段），脑MR扫描未见明显异常，治疗效果均不明显。刻诊：言语不清、迟缓伴吞咽不利，饮水呛咳、流涎，咀嚼困难，无四肢运动障碍及感觉异常。纳眠可，二便调，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉滑。近1年来体重下降40余斤，既往有高血压和糖尿病史12年余。查体示舌肌萎缩，舌体纤颤，伸舌困难，咽反射存在，无锥体束征。中医诊断为“喑痱”，证属肝肾不足，痰浊阻络。西医诊断为进行性延髓麻痹。治以补益肝肾，化痰通络。取穴：风池、风府、百会、廉泉、承浆、内关、合谷、足三里、丰隆、太冲、三阴交、气海、中脘、顶颞前斜线下2/5区。用0.35mm×40mm毫针，坐位取双侧风池及风府快刺，针刺得气后不留针。风池向喉结方向针刺20-30mm；风府向舌根方向直刺10-15mm，尽量使双穴针感向咽喉部传导。然后取仰卧位，取气海、中脘快刺，百会向后平刺10-20mm；廉泉针尖向舌根直刺20-30mm，力求针感向舌根部位传导；顶颞前斜线下2/5区沿头皮15º刺入帽状筋膜下20-30mm；承浆斜刺5-10mm；足三里直刺20-30mm，使针感下达足踝部；太冲向涌泉方向直刺10-20mm；刺三阴交时针尖沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针10-20mm，使针感下达足底；余穴常规针刺。留针30min。每日1次，一周治疗5次，10次为一疗程。治疗2个疗程后症状减轻，言语不清、迟缓改善尤甚，饮水呛咳消失，流涎减轻。舌体活动较前灵活，但咀嚼仍慢，3个疗程后，症状进一步改善，现仍继续治疗中。
2按语
进行性延髓麻痹是运动神经元病，临床较为少见，目前国内外尚无特效治疗方法。针刺在改善进行性延髓麻痹的症状、延缓其病情发展、改善患者生活质量疗效显著。本病当属中医“喑痱”的范畴。患者中老年男性，年过半百，阴气自半，肝肾亏虚，脾胃不足，脾胃运化功能失常，痰浊内生，阻滞经脉，气血不达于咽喉，咽喉失于濡养，故咽喉不利，构音困难。舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉滑，也是痰浊血瘀之象。针刺治疗本病，以风池、风府、廉泉、顶颞前斜线下2/5区为主。《针灸聚英》言：“风池主大风中风，气塞涎上不语，昏危”，吞咽障碍故涎液不得咽而上涌，即言风池可治疗吞咽障碍。从解剖结构看，到达风池穴表浅皮肤的神经纤维来自第三颈神经的皮支枕小神经；继则有皮静脉分布，深则筋膜内有颈丛神经的分支和副神经通过；穴区下方的枕下三角内有椎动脉和枕下神经。因椎基底动脉入颅形成Willis环的过程中，逐渐分出分支动脉供应舌咽神经、面神经、舌下神经核，对于核性损伤的真性延髓麻痹得以治疗[2]。且风池穴通过C1-4神经节与颈髓、延髓前角神经元发生联系。针刺风池穴可以激发副神经及舌咽神经、面神经、舌下神经功能，并且可以改善椎-基底动脉系统的血供。风府穴与廉泉穴分别位于督脉、任脉上，《素问·骨空论》也较早的记载了任督二脉与吞咽障碍的联系：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。”“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。”从解剖结构看，风府穴深面正对延髓部位。《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”故风府穴善治脑髓病。《针灸甲乙经》：“暴喑不能言，喉嗌痛，刺风府。”风府可以改善吞咽和言语障碍。廉泉穴位于甲状软骨与舌骨之间，深部有舌下神经和吞咽神经的分支，深刺既可直接刺激吞咽肌群，又可有效刺激舌咽末梢神经，反射性地增强延髓中枢神经系统的兴奋性，利于吞咽反射弧的恢复[3]。《铜人腧穴针灸图经》指出廉泉治疗“口噤，舌根急缩，下食难”。廉泉正当舌本之处，具有通咽利舌之功。顶颞前斜线取下2/5区为言语一区，可治疗对侧面神经瘫痪，发音障碍等。四穴合用，主要改善构音困难、吞咽不利及舌肌萎缩。此外，气海属任脉之经穴，为肓之原穴，主一身之气，有疏导任脉，调一身之气的功效。针刺气海穴可以调理气血、强壮脾胃、回阳固脱。实验研究表明针刺中脘穴对胃肠功能有调整作用[4]，该穴传入神经元在脊神经的阶段为胸7-腰2，其神经传入节段与胃肠的传入神经节段在形态学上有所重叠交汇。中脘穴，属任脉，为足阳明胃的募穴，腑会，任脉与手太阳、手少阳、足阳明经交会穴，此穴具有补中气、理中焦、化滞和中之功。《针灸甲乙经》载：“口噤互引……承浆主之。”承浆具有开口利机的功效。合谷、太冲配伍，为四关穴，可相互为用，协同作用较强。丰隆、足三里、内关穴、三阴交相互配伍，可健脾和胃，理气化痰，补益肝肾。
诸穴合用，并施以特殊针刺手法，使气至病所，则痰祛络通，肝肾得补，诸症渐愈。
参考文献
[1]陈明星,程为平.从解剖学角度浅析风池穴的临床应用[J].中医药导报,2017,23(01):84-86.
[2]廖柏丹,柳元娥,彭宣军.廉泉穴不同针刺深度治疗中风后吞咽障碍疗效观察[J].上海针灸杂志,2018,37(08):856-859.
[3]战文翔,刘春波,李红，等.中脘穴的古今应用与研究[J].针刺研究,2006(05):311-313.
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