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摘要：休克是临床上常见的急、危、重症，尤其是在急诊科和重症医学科，其危害程度愈来愈引起人们的重视。对于休克的探索一直是临床上一个重要话题，随着社会的进步和科学技术发展及分子水平方面的进展，人们对休克的病理生理变化的不断认识深入。本文通过系统回顾休克的概念、实质、特征及治疗等方面的内容，期望对休克有一个更新、更全面的认识，更好的指导临床工作，挽救更多的生命。
关键词：休克；分子机制；休克治疗；限制性液体复苏
本文引用格式：葛宏升.对休克及其治疗的再认识[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):94-96.
0引言
休克（shock）英文原意为震荡或打击，自1874年法国医师Le Dram首次使用法语secousseue一词，描述创伤引起的危重临床状态并译为英语shock以来，医学界对休克的认识和研究一直不断深入。
1休克的基本概念及分类
1.1休克的概念
休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，引起细胞代谢紊乱、功能障碍的病理生理过程；细胞供氧不足和需求增加是休克的实质，产生炎性介质是特征。因此，恢复对其供氧、促进其有效利用，重新建立供需平衡和维护细胞功能是治疗休克的关键[1]。创伤性休克的概念。创伤性失血性休克是由于创伤引起疼痛并伴有失血、失液、低血容量的一系列症候群，是导致患者死亡的重要原因[2]。
1.2休克分类按始动环节
（1）心源性休克：指由于心脏泵血机制障碍，心排血急剧减小，有效循环血量和微循环灌流量下降所引起的休克,包括心肌源性和非心肌源性，其中心肌源性休克主要指心肌本身原因引起，如心梗或外伤刀刺伤引起，非心肌源性休克又称阻塞性休克，如心包填塞等。（2）血管源性休克：是指由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量的血液淤滞在扩张的心血管内，是有效循环血量减少且分布异常，导致组织灌流量减少引起休克，此类休克主要包括过敏性休克和神经源性休克和感染性休克。（3）低血容量性休克：是指血容量减少引起休克，主要包括失血失液性休克、烧伤性休克和创伤性休克。
2休克发生的机制
微循环学说并不能完全解释休克的有关问题，休克时细胞和器官的功能障碍，即可继发于微循环紊乱之后，也可有休克的原始病因直接引起或通过释放多种有害因子引起。休克的发病机制十分复杂，它的发生发展与许多细胞分子机制有关。其中最重要是细胞损伤和炎症介质的表达增多。
2.1细胞分子机制
细胞是组成机体的最小单位，它的损伤是休克时各器官障碍的共同基础。
2.1.1细胞损伤
（1）细胞膜的损伤细胞膜的损伤是休克时最早发生的部位。缺氧、ATP、酸中毒、高钾血症、氧自由基及其他炎症介质都可能损伤细胞膜。引起细胞膜泵功能障碍或通透性增高，使K+外流而Na+、Ca2+内流，细胞水肿。（2）线粒体的变化休克时最先变化的是细胞器是线粒体，由于缺氧，线粒体是细胞色素氧化酶的磷酸化的部位，其损伤可是ATP合成减少，细胞能量生成严重不足，进一步影响细胞功能。（3）溶酶体的破裂休克时缺血、缺氧和酸中毒可使溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶，溶酶体包括酸性蛋白酶和中性蛋白酶及b葡萄糖醛酸酶等，其主要是水解蛋白引起自溶。溶酶体的大量释放加重了休克的微循环障碍，导致组织细胞损伤和多器官功能的障碍，在休克的发生发展和病情的恶化中起到重要作用。休克时细胞死亡是细胞损伤的最终结果[3]。
2.1.2炎症细胞活化及炎症介质的表达增多
休克原发病因素或休克发展的过程中所出现的血流动力学和内环境的改变等都可刺激炎症细胞的活化，使其释放大量的炎症介质，引起全身炎症反应综合征，加速休克的发生发展。炎症细胞包括中性粒细胞和单核-巨噬细胞，一旦受到刺激，就会发生细胞变形、粘附、趋化、迁移、脱颗粒及释放反应。炎症细胞的过度活化产生的细胞因子可直接作用于血管内皮细胞，并引起血管内皮细胞和血小板的活化；细胞因子可大量浸润至组织，释放自由基、溶酶体酶和炎性介质，引起原发组织甚至远隔组织细胞损伤。
促进炎症反应的有关细胞因子，主要包括TNF-a、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、IL-17、IFN、集落刺激因子、趋化因子及高迁移率族蛋白等。这些因子有广泛的生物学作用：（1）启动瀑布式炎症级联反应；（2）参与创伤后的高代谢反应；（3）损伤细胞因子。
同时在炎症介质中，有一类具有抑制、对抗促炎介质以及控制炎症反应的免疫调节因子，主要包括IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、PGE2、PGI2、白介素-1受体拮抗剂、可溶性TNF-a受体、转化生长因子和糖皮质激素。休克时血管内皮产生内皮素（ET）、血小板产生血栓素A2（TXA2）、红细胞产生ADP，细胞膜脂质破坏产生前列腺素I2（PGI2）、组氨酸产生组胺，中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞释放大量的炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮等，引起脂质过氧化及细胞膜破裂，引起机体死亡。这些细胞因子在休克的发生、发展中起着重要作用。
2.2微循环机制
20世纪60年代，Richard C.Lilehei等对微循环进行深入研究，提出循环学说，将循环病分为三期：微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期。（1）微循环缺血期：为休克的早期，在临床上属于休克的代偿期，此期微循环血液灌流量减少，组织缺血、缺氧，故又称缺血性缺氧期。（2）微循环淤血期：此期微循环血液流苏显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、粘附、崁塞、血液粘稠度增大，血液“泥化”瘀滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重，故又称微循环淤血缺氧期。（3）微循环衰竭期：又称难治期、DIC期，又称不可逆期。尽管采取输血、输液及多种抗休克措施，仍难以纠正休克。此期微循环血管发生麻痹性扩张，毛细血管管大量开放，微循环中可有为血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换，得不到氧气及营养物质供应[3]。
3机体对休克的反应
当机体出现缺血、缺氧等刺激，机体会出现一系列的生理病理反应。
3.1神经内分泌反应及机制
（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的变化，休克因素刺激交感调节神经的活性和肾上腺髓质中儿茶酚胺的释放和去甲肾上腺素水平的升高，表现增强心肌功能，调节血液灌流，在儿茶酚胺的作用下，心输出量和血管外周阻力增加，使血压升高的同时发生血液的重新分布，从而保障心脏、脑和骨骼肌等重要器官的血液灌流。改善呼吸功能，儿茶酚胺引起支气管扩张，有利于肺泡通气。促进能量代谢，以满足应激时机体能量增加的需要。（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的变化其中糖皮质激素作用有利于维持血压，有利于维持血糖，有利于脂肪动员，有利于对抗细胞的损伤，抑制促炎介质的产生。
3.2免疫系统的反应
免疫系统与神经内分泌系统有多种相互作用，免疫器官及免疫细胞受神经内分泌系统的支配，如巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等免疫细胞表达肾上腺受体、糖皮质激素受体等多种神经-内分泌激素受体，神经内分泌系统和免疫系统有共同的信息分子（神经肽、激素、细胞因子等）及其相应的受体，并以网络的形式共同调节机体的反应。
3.3细胞的应急反应
休克时缺血、低氧、ATP缺乏、酸中毒等快速诱导热休克反应HSP（Heat shoch response HSP），HSP增强细胞的对有害刺激的抗损伤能量，起到非特异的保护作用[4]。
4休克的本质、特征及循环障碍
4.1组织缺氧和需求增加是休克的本质
由于循环血量减少，红细胞及血红蛋白减少，携氧工具及载体减少，产生一系列病理生理变化。缺氧代谢的后果：机体缺氧时，三羧酸代谢在氧充足情况下，1g葡萄糖氧化分解产生36（38）ATP,缺氧情况下，葡萄糖分解产生2ATP,并产生大量的乳酸，引起机体能量严重不足和产生大量的乳酸，引起机体酸中毒，当体内碱缓冲及体内的剩余碱被代偿，机体就进入失代偿期，所以在临床上，血乳酸值及碱剩余是衡量休克程度及酸中毒的主要指标，是观察的主要指标。当PH<7.2时，心血管对儿茶酚胺反应性降低，表现心率减慢、心排出量下降、血管扩张，氧活血红蛋白离解曲线右移，进入失代偿期，进入恶性循环。能量不足和酸中毒，影响各种细胞膜的功能，由于能量不足，Na+-Ka+泵功能障碍，出现细胞肿胀，血钾升高，钙离子超载，细胞自溶，溶酶体破裂，产生一些列反应。当机体进入酸中毒阶段，意味着机体已经进入死亡三联（酸中毒、低体温、凝血病），引起细胞供氧不足和需求增加是休克的实质。
4.2休克的特征
产生炎性介质是休克的特征：当休克发生时炎症细胞受到刺激、激活，会产生大量炎性介质，中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞释放大量白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮等，引起脂质过氧化及细胞膜破裂，引起机体死亡。
Toll样受体(TLRs)可识别机体内源性、外源性核转录分子，参与炎性因子的合成、释放。而NF-κb是TLRs信号通路关键的下游物质，TLRs信号通路激活可大量产生NF-κb，诱发前炎症因子反应[5]。
Schroder等[6]研究表明，机体受到严重创伤或感染后，创伤局部及全身都会释放大量的炎症因子及磷脂，导致全身炎症反应综合征及多器官功能不全。失血性休克一方面可以造成免疫功能低下，如T细胞免疫功能抑制、B细胞产生抗体减少，另一方面促进炎症介质的释放，包括中性粒细胞的激活，黏附分子表达上调，细胞因子表达失衡，如TNF-α、IL-1、IL-6等表达增加，而IL-10表达受抑制[7]。
NO在自由基气体中属于活性较强的一种，伴有多种功能信号分子，免疫细胞是其主要来源，主要是受到一氧化氮合酶催化作用影响而合成的，一般情况下，NO可维持血管张力，降低全身动脉压，稳定调节血压进而保证器官血流量处于稳定状态，一旦发生创伤休克时，NO所发挥的松弛舒张血管作用能降低外周阻力、血压、心功能以及血管低反应，进而给细胞、组织带来伤性影响，加重休克反应。ET主要是根据21个氨基酸组合而成的多肽，在各种细胞、组织及血管内皮中广泛分布，有缩血管的功效，对心血管功能具有重要的调节作用，使心血管系统及血管张力处于稳定状态。休克失代偿时，上升的ET水平能降低血管反应性，降低血管灌注，导致功能衰竭[8]。
炎症反应在创伤病理生理过程中发挥重要作用，IL-6属促炎因子，其血中表达水平增加可加重组织脏器细胞代谢障碍，进一步造成脏器炎性损伤，IL-10为抗炎因子，参与机体炎症和免疫反应。贾炳学研究显示，创伤-失血性休克(trauma-hemorrhagicshock，THS)患者通过纠正亚低温，能降低促炎介质（肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6等）释放，增加IL-4、IL-10等抗炎因子表达关系密切，还可通过调节局部免疫细胞功能，改变组织细胞活性和增强应激耐受性等方式，起到减弱THS患者组织炎症免疫损伤。失控性炎症反应可引起多器官继发性损害，造成DIC、MODS、AＲF等多种并发症，影响患者预后[9]。
4.3休克的循环障碍
DIC的形成，其机制涉及三个方面：（1）血液流变学的改变：血液浓缩、细胞聚集是血液粘稠度增高，使血液处于高凝状态；（2）凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或脂多糖（lipopolysacccharide,LPS），等损伤血管内皮细胞，使组织因子大量释放，激活凝血因子FIII，启动外源性凝血，内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维，激活凝血因子FXII，启动内源性凝血；红细胞破坏释放ADP，启动血小板释放，促进凝血过程。（3）TXA2-PGI2平衡失调休克时内皮细胞的烧伤，即可是PGI2生成释放减少，也可因为胶原纤维暴路，使血小板激活、粘附、聚集，生成TXA2增多，PGI2具有抑制血小板聚集和扩张小血管作用，而TXA2具有促进血小板聚集和收缩小血管作用，上述TXA2-PGI2平衡失调，可促进DIC的发生。当凝血因子耗尽，凝血与抗凝平衡打破，出现微血栓形成和出血并存的状况，机体进入DIC[3]。
5休克的治疗
休克的治疗是临床的重点，所有研究的目的就是为了治疗，应针对引起休克的病因和休克的发病阶段，采取综合措施，以恢复重要器官的微循环灌流、减少器官功能障碍和抢救生命为目的。
5.1对因治疗休克原因复杂，各类休克的病理生理过程不尽相同，针对造成休克的原因，采取不同的措施，如果是创伤性休克，应止血、止痛；如为感染性休克，应控制感染；如为过敏性休克，应抗过敏治疗；如心源性休克，应强心治疗等。
5.2对症治疗
改善微循环，提高组织灌流量是治疗各类休克的中心环节。
5.2.1改善微循环
（1）扩充血容量：微循环灌流减少是各种休克发病的共同基础。缺啥补啥，需多少、补多少，补充时根据休克程度，估算输液量及成分，具体输液时各成分的量及浓度及输液速度动态观察，及时调整。（2）纠正酸中毒：休克因缺血、缺氧引起的乳酸堆积或肾衰竭而发生的代谢性酸中毒，加重微循环障碍、抑制心肌、降低血管对儿茶酚胺的反应性、促进DIC形成高钾血症的重要原因。因此必须根据酸中毒的程度，及时补碱纠酸。（3）合理应用血管活性药物：使用缩血管或扩血管药物的目的是提高微循环灌流量。
5.2.2抑制过度炎症反应
阻断炎症细胞信息通路的活化，拮抗炎症介质的作用或采用血液透析去除患者体内过多的毒素及炎症介质，均能减轻SIRS和MODS,提高患者的生存率。
5.2.3细胞保护
休克时细胞损伤可原发，亦可继发于微循环障碍之后。去除休克的病因，改善微循环是防止细胞损伤的根本措施。还可采用极化液、ATP-MGCI2改善细胞能量代谢，稳定溶酶体膜；采用自由基清除剂、钙拮抗剂等减轻细胞损伤。
6休克治疗中的注意问题
6.1及时治疗
创伤失血性休克患者在受伤60min内被称为“黄金１小时”[10]且在6h内的死亡率最高[11]，及时的救治非常重要。在创伤性休克患者的救治中应用急救中的“黄金时间”，对于维持患者生命体征平稳，降低并发症的发生以及改善患者预后，提高患者生存率十分重要,创伤失血性休克液体复苏的研究进展。陈文福的研究表明，有效的扩容、早期应用糖皮质激素、使用血管活性药物、早期给予抗感染及支持治疗对于创伤失血性休克的救治至关重要[12]。
6.2保护体温
当体温低于30℃时，可激活纤维蛋白原，导致血小板减少，加重凝血功能障碍；同时输入大量低温液体，再加上机体产能减少，致使亚低温损伤进一步加剧，进入恶性循环。所以低体温是引起严重创伤患者不良预后的独立危险因子[13]。
6.3重视限制性液体复苏
（1）限制性液体复苏(Limited fluid resuscitatiLFR)是目前抢救创伤性休克的新型措施，据研究常规积极液体复苏治疗创伤性休克代偿期患者病死率高达35%，积极液体复苏治疗效果差，可能与以下因素有关：①大量液体可引起血红蛋白量较低，加重微循环缺氧、酸中毒等；②血管壁微血栓可因液体冲击而脱落，再次出血；③大量液体进入循环系统，可引起稀释性凝血功能异常[14]。有学者研究表明对于创伤非控制性出血性休克的患者，早期快速、足量的补充晶体液会使患者可能会出现凝血功能障碍、低体温、酸中毒等危险[15]。（2）限制性液体复苏适应征及禁忌症：对于出血症状未得到有效控制的创伤失血性休克患者，尤其是胸腹部穿透伤及贯通伤患者，均应以限制性液体复苏为首选救治方案，年轻患者在排除其他并发症情况下也应优先考虑限制性液体复苏。但多发伤合并颅脑损伤患者应及时接受影像学检查及外科手术，不建议采用限制性液体复苏，因颅脑损伤会导致患者颅内压升高，若此时机体血压维持在较低水平则可造成脑部缺血、低灌注，引起脑组织继发性缺血性受损，会进一步加重颅脑损伤。合并心脑血管疾病的创伤失血性休克患者、高龄患者、需长途转运钝性损伤患者通常不建议采用限制性液体复苏[16]。（3）限制性液体复苏尚未制订统一的液体复苏指南，还有待于进一步的探讨。随着研究的不断深入和临床经验的积累，液体复苏治疗一定会更加完善。
6.4关注缺血-再灌注损伤
大量的实验研究及临床证据表明：恢复某些缺血组织的血液灌注及氧供反而会加重组织损伤，此现象称为缺血-再灌注损伤。尤其对于创伤休克患者的治疗而言，要更为重视。机体细胞必须持续不断的获得氧、生成ATP以维持正常的功能代谢，充足的血液灌注对于维持氧及营养物质的供养至关重要。如果缺血时间过长，细胞就有可能出现不可逆的损伤而导致器官、系统功能障碍，如果再大量灌注，氧和液体量的急剧增高，会产生大量的自由基及组织水肿，加重损伤，出现缺血-再灌注损伤现象。
对于休克患者，尽可能在再灌注损伤发生前恢复血流，以减轻损伤。一旦出现再灌注损伤，应低压、低流速灌注，可避免原缺血组织中氧和液体急剧增高而产生的大量自由基，低钙灌注可减轻因钙离子超载所致的细胞损伤等。
7总结
通过系统回顾休克的概念、发病机理、实质、特征及治疗，我们发现休克过程实质是一个极其复杂的病理生理过程，从临床指标的观察，到微循环的改变，再到分子水平上的细胞因子的细胞信号的转导，对其认识在不断深入，有些阶段的发病机制还尚未完全清楚，如缺血-再灌注损伤和凝血病，有些发病机制尚未被发现，有待进一步研究；同样对休克危险程度的评定指标以及对休克治疗好坏的评估指标尚未有统一的指南，这些都需要我们不断地去研究。
参考文献
[1]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:27-36.
[2]林贤昌,徐招柱,李国贤,等.限制性液体复苏的研究进展[J].检验医学与临床,2013,(10)13:1767-1768.
[3]王建枝,钱睿哲.病理生理学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:168-181.
[4]王建枝,钱睿哲.病理生理学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:117-128.
[5]陈懋,杨林,张红,等.限制性液体复苏对创伤休克患者外周血单个核细胞TLRs/NF-κb信号通路及血清SOD、AOPP水平的影响[J].现代生物医学进展,2018,18(2):352-355.
[6]Schroder O,Laun RA,Held B,et al.Association of interleukin-10 promoter polymorphism with the incidence of multiple organ dysfu-netion following major trauma:Results of prospective pilot study[J].Shock,2004,21(4):306-310.
[7]董彪,关维雨,张德巍.创伤失血性休克限制性液体复苏的治疗进展[J].中国现代普通外科进展,2014,17(7):576-579.
[8]张颖,肖小培.限制性液体对创伤失血性休克患者的抢救效果及对血清NO、ET及cTnI的影响张颖[J].贵州医药2017,(41)5:497-499.
[9]贾炳学.纠正亚低温联合限制性液体复苏对严重腹部创伤-失血性休克患者预后的影响[J].中国医药导刊,2019,(21)3:143-147.
[10]田兴杰.创伤失血性休克的院前急救[J].中国社区医学,2012,14(11):151-152.
[11]Tien H C,Spencer F,Trembiay L N,et al.Preventable deaths from Hemorrhage at a Level I Canadian trauma center[J].J Trauma,2007,62(1):142-146.
[12]江丹丹,陈红宇.创伤失血性休克液体复苏的研究进展[J].长江大学学报(自科版),2018,15(20):50-54.
[13]Niven DJ,Stelfox HT,Laupland KB.Hypothermia in adult ICUs:changing incidence but persistent risk factor for mortality[J].J Intensive Care Med,2016,31(8):529-536.
[14]陈懋,杨林,张红,等.限制性液体复苏对创伤休克患者外周血单个核细胞TLRs/NF-κb信号通路及血清SOD、AOPP水平的影响[J].现代生物医学进展,2018,(18)2:352-355.
[15]王亭,王琦,李尧.限制性液体复苏抢救创伤非控制出血性休克患者的疗效[J].锦州医科大学学报,2018,39(3):45-47.
[16]钟华强.创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(12):65-66.
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