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摘要：朱春沁主任长期从事中医临床工作，擅长运用中西医结合治疗疑难杂症，通过对中风后吞咽障碍的特色治法的研究，采用电针夹廉泉舌针联合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著。
关键词：吞咽障碍；夹廉泉；电针；吞咽功能训练；医案
本文引用格式：马月,汪瑛,朱春沁.电针夹廉泉联合吞咽功能训练治疗延髓梗死后吞咽障碍1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):330,335
0引言
延髓梗死后吞咽障碍常见，其发生率约为脑卒中后吞咽功能障碍总发生率的 57%~69%[1]，其表现为误吸、咽部残留和食管上括约肌开放不良 [2]。长期吞咽障碍患者易导致误吸性肺炎、营养不良等，需留置鼻胃管，严重影响生活质量。研究表明 [3]，针刺是治疗脑卒中后吞咽障碍的一种行之有效的方法。现代康复医学的 迅速发展，针刺疗法与康复手段相结合的综合干预方式逐渐彰显 优势 [4]。现结合医案将朱春沁主任运用电针夹廉泉联合吞咽功能训练治疗延髓梗死后吞咽障碍特色治法报道如下。
1病例介绍
汤 ××，男，42 岁，2018 年 5 月 19 日初诊。主诉：头晕伴饮水呛咳、吞咽困难 13 天。患者 2018 年 5 月 6 日无明显诱因下出现头晕，并呈进行性加重，伴饮水呛咳、吞咽困难、右侧肢体麻木， 于省立医院行颅脑磁共振是延髓梗死，予以抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压等相关治疗后症状未见明显好转，5 月 19 日就诊于朱春沁主任门诊，拟“延髓梗死急性期”收住入院。1 月后患者头晕好转，仍有饮水呛咳、吞咽困难，需鼻饲管进食，在朱春沁主任 的指导下针对患者吞咽功能障碍进行进一步治疗。刻下：神清， 精神一般，言语清晰，神疲乏力，少气懒言，时有头晕，吞咽功能障 碍，时有饮水呛咳，口水多，吞咽不能，视物重影，鼻饲饮食，时有胃 部反酸，无烧灼感，夜寐尚安，小便调，大便时有干结。舌暗淡，苔 白，脉细。洼田饮水试验评价量表评分 5 分、标准吞咽功能评价量表（SSA）：第一步：11 分 第二步：11 分 第三步：8 分。西医诊断为 1、延髓梗死 2、真性球麻痹；中医诊断为中风 中经络 气虚血瘀证。治法：益气活血、化瘀通络、通咽利窍。朱主任予以针刺“夹廉泉” 治疗，夹廉泉加用电针 , 配合百会：“夹廉泉”，属“舌三针”，廉泉是以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处为第一针即廉 泉，其左右各旁 l 寸处为第二、第三针为夹廉泉，用于流涎、吞咽障碍 [5]。操作方法：取患者仰卧位，局部常规消毒，取 1.5 寸毫针 ( 苏州天协针灸器械有限公司：规格 0.3mm×40mm) 向舌根方向针刺 0.5-0.8cm，施小幅度高频率捻转平补平泻。电针选用疏密波，缓慢调节频率及电流致舌根酸麻感，留针 40min；百会用 1.0 寸毫针 ( 苏州天协针灸器械有限公司：规格 0.3mm×25mm) 用补法，得气后留针 40min。吞咽功能训练：为冰刺激为主，辅助姿势改变如下颌回缩、转头，冰刺激具体操作如下：1、检查口腔情况 2、用冰冻棉枝轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根，以诱发咽喉部肌群收缩 3、每次冰刺激后嘱患者做空吞咽动作，促使每次的刺激能够诱发眼部肌群功能运动的阈值。每日 1 次，14d 为 1 疗程，治疗 4 个疗程后，患者饮水无呛咳，可正常饮食，洼田饮水试验评价量表评分 2 分、SSA（第一步：7 分 第二步：6 分 第三步：4 分），吞咽功能改善明显。
2按语
患者青年男性，平素工作劳累，调摄失司，加之久病，以致脏腑、气血功能衰惫，气为血帅，气虚则运血无力，久之瘀血内停，闭塞咽关舌窍，而见吞咽功能障碍、饮水呛咳。朱主任所取夹廉泉， 属“舌三针”，为针刺治疗吞咽功能障碍常用穴位 [6]，具有疏通经气、通畅咽喉之功。舌三针下有舌下神经及舌咽神经、迷走神经、 舌神经的分支经过 [7]。针刺“舌三针”时针感向舌根部传导，使气至病所，激发舌及咽部经气，疏通局部气血，化痰开窍。百会为诸阳之会，用补法可益气、调整阴阳。电针属于电刺激，广泛用于吞咽功能障碍的治疗，应用神经肌肉电刺激改善吞咽安全且有效 [8]， 且效果显著 [4]。另外，吞咽训练简能刺激吞咽功能中枢，诱导自发吞咽 [9]，单易于操作。且研究表明 [10]，吞咽功能训练联合低频电刺激术对急性缺血性卒中患者吞咽障碍具有较好疗效，优于单纯 吞咽功能训练。
3讨论
正常吞咽过程可分为口腔期、咽期、食管期 3 个阶段。真性球麻痹引起的吞咽障碍, 因脑干内与吞咽有关的颅神经核受损所致, 其吞咽障碍多发生在咽期，主要表现为吞咽反射减弱或消失，甚至误咽。据文献报道，延髓损伤后患者自行恢复经口进食的可能性很小，需要早期干预 [11]。在西医治疗方面，吞咽功能训练较早应用于脑卒中后吞咽功能训练，吞咽功能训练可以减少患者误吸风险并保证进食的安全性，且不需要设备和仪器，床旁即可进行， 简便易行 [12]。其中冰刺激应用较为广泛，研究认为 [13]，冰刺激可有效地提高软腭和咽部的敏感性，重建神经功能网络，实现功能重建，恢复其功能。
脑卒中后吞咽障碍在中医学中无明确对应病名，但与“中风”“喑痱”“喉痹”或“噎膈”等相关，主要表现为舌、咽、喉功能的失调，如饮水呛咳、吞咽困难等。如《诸病源候论·风舌强不得语候》中所云：“今心脾二脏受风邪，故舌强不得语也。”，另《医林绳墨》中亦云：“涎痰壅盛，则舌强而难吞”，可见本病属本虚标实，本为肝肾不足、气血不能上乘濡养舌根；标为风、火、痰、瘀阻滞咽关舌窍 [14]。治疗上主要以通经活络、活血调气为主。针刺选穴主要是根据“经脉所过，主治所及”及“经穴所在，主治所在”进行， 局部腧穴如舌三针、金精玉液等应用较多。现在医家多采用多种方法相结合进行综合治疗，如钟杭科 [15] 采用活血通窍饮 I 号方联合吞咽功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍作用满意，且效果优于单纯应用吞咽功能训练。林东雪等 [6] 分析文献指出针刺治疗吞咽障碍腧穴规律为多用局部腧穴，重视颈项部相关穴；针药并用，注重中西医结合等。多重方法的综合应用，有利于改善吞咽障碍，改善神经功能缺损，提高脑卒中的生活质量，是中西医结合治疗脑梗死并发症的优势所在，值得推广使用，但其作用机理及机制，仍需进一步探索。
参考文献
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