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摘要：目的探讨超声引导下局部注射氨甲蝶呤（MTX）治疗宫颈妊娠的临床疗效。方法2014年10月至2019年5月因宫颈妊娠在我科住院治疗的16例患者为研究对象，随机分为两组，研究组8例经阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤，对照组8例深部肌肉注射甲氨蝶呤，比较两组血清β-HCG水平下降情况。结果研究组和对照组血HCG的下降所需要的时间分别为14±1.31天和21.63±3.81天，两组比较有统计学意义（P<0.05）。结论超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠疗效显著，优于深部肌肉注射甲氨蝶呤的传统治疗方案。
关键词：超声；局部注射；甲氨蝶呤；宫颈妊娠
本文引用格式：吴尚青,杨栋宝,刘江梅,等.超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):212-213.
Analysis of the Efficacy of Ultrasound-guided Local Injection of Methotrexate in the Treatment of Cervical Pregnancy
WU Shang-qing,YANG Dong-bao*,LIU Jiang-mei,MA Jian-xin,ZHAO Jing-chun
(Cangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Cangzhou Hebei)
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided local injection of methotrexate(MTX)in the treatment of cervical pregnancy.Methods From October 2014 to May 2019,16 patients hospitalized in our department due to cervical pregnancy were randomLy divided into two groups.8 patients in the research group received local injection of methotrexate under the guidance of vaginal ultrasound,and 8 patients in the control group received deep intraperitoneal injection of methotrexate.The decrease of serum beta-hcg level in the two groups was compared.Results The decrease time of HCG in the blood of the study group and the control group was 14±1.31 days and 21.63±3.81 days,respectively,and the comparison between the two groups was statistically significant(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided local injection of methotrexate in the treatment of cervical pregnancy has a significant effect,which is superior to the traditional treatment of deep muscle injection of methotrexate.
KEY WORDS:Ultrasound;Local injection;Methotrexate;Cervical pregnancy
0引言
宫颈妊娠是指受精卵种植和发育在宫颈管内[1]。有文献认为，宫颈妊娠的发病率约为1/8 628~1/1 000次妊娠[2]，近年来，随着辅助生殖技术的大量应用，使人们的不孕不育疾病得到治疗的同时，也使宫颈妊娠的发病率逐年升高[3]。成为妇产科常见的急症之一，其发病率与辅助生殖技术的发展密切相关[4]。氨甲蝶呤作为异位妊娠保守治疗的首选药物，同样适用于宫颈妊娠的治疗，但由于其较重的毒副作用，在有生育要求的不孕不育患者宫颈妊娠的保守治疗中，氨甲蝶呤受到了很大的限制。本研究对40例早期宫颈妊娠患者采用保守治疗方式，分析超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年10月至2019年5月因宫颈妊娠在我科住院治疗的16例患者为研究对象，按照入院时间的先后交替分为2组，研究组和对照组各8例。研究组年龄21~36岁(27.75±4.89)岁；停经时间40~51天(44.62±3.42)天；血清β-HCG值（1682.33±178.86）。
对照组年龄21-35(27.62±4.47)岁；停经时间41~50天(44.5±3.07)周；血清β-HCG值（1691.36±143.06）。两组年龄、停经时间、血清β-HCG值比较差异无统计学意义(t=0.05，P=0.958；t=0.08，P=0.94；t=0.08，P=0.91054；t=0.11)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行，研究对象和(或)其家属对本研究知情同意并签署同意书。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①所有患者均经超声检查和血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测，确诊为宫颈妊娠；②肝肾功能正常；③无腹痛或轻微腹痛；④阴道无出血或少量出血；⑤超声检查提示宫内无妊娠囊；⑥无药物治疗禁忌症；⑦本人同意保守治疗并签字。
排除标准：①患者生命体征不平稳；②明显的腹痛；③阴道出血多；④超声检查提示合并宫内妊娠；⑤肝肾功能正常；⑥有药物治疗禁忌症；⑦保守治疗失败的；⑧本人不同意保守治疗。
1.3治疗方法
研究组：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，超声探头消毒后套无菌手术，固定穿刺架，在阴道超声引导下，用穿刺针（穿刺针为COOK 17G）刺入宫颈孕囊，负压抽吸，吸出囊液和胚芽组织，再向囊内注入甲氨蝶呤30mg，取出穿刺针，术中严密观察血压、脉搏等生命体征，检查穿刺点有无出血，必要时予Foley导尿管压迫止血，术后予抗生素静点预防感染治疗。
对照组：采用传统的药物保守治疗方式，予甲氨蝶呤50mg/m2单次深部肌肉注射。
1.4观察指标
术后严密监测生命体征、腹痛、阴道出血及其他不良反应，术后每3天复查1次血HCG，直至降至正常，每周复查1次阴道超声。若用药后血HCG持续不降或者升高、阴道出血多、阴道超声下见妊娠囊增大，则行宫腔镜下妊娠物清除术。
1.5统计分析
采用SPSS 21.0进行数据的处理与分析，计量资料比较采用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后监测血HCG下降情况，研究组血HCG的下降所需要的时间显著低于对照组（P<0.05），两组比较有统计学意义，见表2。
3讨论
宫颈妊娠属异位妊娠的范畴，经产妇多见，主要表现为停经后出现无痛性的阴道出血或者血性的分泌物，出血量一般由少到多，也可出现间歇性的阴道大量出血，因宫颈组织内平滑肌纤维及弹力纤维含量较少，无法通过宫颈收缩使开放血窦及时关闭[5]，造成阴道大量出血，出现失血性休克，危及患者生命[6]。宫颈妊娠的发生可能与下列因素有关：①受精卵发育迟缓或游走的速度过快，子宫异常的收缩及子宫内膜的纤毛运动亢进，不利于受精卵在宫腔内着床；②宫腔炎症，刮宫、引产、剖宫产等手术操作，导致子宫内膜病变、宫颈损伤；③内分泌的失调；④辅助生殖技术的应用，特别是体外受精-胚胎移植技术的广泛应用，增加了宫颈妊娠的发生[7]。宫颈妊娠罕见却非常危险，若妊娠早期未得到及时准确的诊断，可能因为误诊刮宫、妊娠物自行脱落而发生无法控制的阴道大量出血，必要时需要切除子宫，甚至危及生命。因此，早诊断、早治疗、提高诊断准确率，对于宫颈妊娠治疗的预后尤为重要。超声被认为是目前早期诊断宫颈妊娠的最直接有效的首选方法[8]，对宫颈妊娠具有非常重要的临床诊断。针对宫颈妊娠的治疗，目前临床上有很多种方法，包括甲氨蝶呤局部用药或全身用药[9]、子宫动脉介入栓塞术后清宫治疗[10]、腹腔镜下、宫腔镜下或经阴道宫颈切开取胚术[1]，对于无生育要求且孕周较大的患者，若保守治疗失败后出现无法控制的大出血，可行全子宫切除术挽救患者生命[11]。目前比较常用的保守治疗方法是甲氨蝶呤局部用药或全身用药联合清宫术，但该方法需要在备有开腹及子宫动脉介入栓塞术的条件下进行[12]。
甲氨蝶呤是异位妊娠保守治疗的首选药物，是抗叶酸类抗代谢药，是叶酸拮抗剂，有免疫抑制的作用[13]，可以选择性的作用于增殖中的细胞，利用叶酸还原酶与二氢结合的作用，阻断二氢叶酸向活性四氢叶酸转化，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰胚胎细胞的分裂，进而导致胚胎停止发育，促使妊娠囊脱落和坏死[14]。但因为甲氨蝶呤的毒副作用很大，使其在异位妊娠保守治疗的临床应用中受到了很大的限制[15]。
近年来针对异位妊娠的保守治疗，局部用药的治疗方法已成为医疗界关注的热点问题，因其既可以减轻全身的毒副作用，临床疗效又比较确切，对患者创伤小，而且可以明显缩短住院治疗的时间，提高床位周转率，减轻患者经济负担和心理负担[16]。
本研究采用超声引导下抽吸出囊液和胚芽组织、再向囊内注射甲氨蝶呤的方法治疗宫颈妊娠，结果显示，研究组血HCG下降至正常范围所需时间更短。
综上所述，超声引导下局部注射甲氨蝶呤在治疗宫颈妊娠方面疗效确切，全身毒副作用小，但需要临床医生有熟练的阴道超声技术，能定位准确，可以避开大血管和周围组织。该治疗方法有望为广大异位妊娠患者带来福音。
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