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摘要：目的评价在脊柱手术中局部使用氨甲环酸减少术后出血的有效性及安全性。方法系统检索了至2018年12月公开发表的文献，检索的数据库包括Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国知网及万方数据库。制定文献的纳入标准，严格按照纳入标准进行文献的筛选。采用RevMan 5.3软件完成Meta分析。结果共纳入15篇文献，样本量为1289。包含13个随机对照试验，2个回顾性对照研究。有3篇英文文献，12篇中文文献。结果显示，脊柱手术中局部使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可明显降低术后输血的风险，减少术后引流量，缩短术后拔管时间，提升术后血红蛋白和血细胞比容。而在术后并发症发生率及术后活化的部分凝血活酶时间和凝血酶原时间的变化上，TXA与对照组相比并无明显变化。结论局部使用TXA可明显降低脊柱手术术后出血量，并具有较高的安全性。
关键词：脊柱手术；氨甲环酸；术后出血；Meta分析
本文引用格式：雷洋,孙长英.脊柱手术中局部使用氨甲环酸减少术后出血的有效性及安全性Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(67):238-239.
0引言
本研究对国内外的文献进行检索、收集，从术后引流情况、血象、并发症进行Meta分析，评价在脊柱手术中局部应用TXA减少术后出血的临床疗效和安全性。
1材料与方法
1.1检索策略。检索至2018年12月为止有关在脊柱手术过程中局部使用TXA减少术后出血的文献，文献检索数据库包括Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆，中国知网及万方数据库。检索的英文关键词包括：spine、cervical、lumbar、thoracic、tranexamic acid，中文关键词包括：脊柱、颈椎、胸椎、腰椎、氨甲环酸。
1.2文献纳入标准。符合以下标准的文献将被本文纳入：①目标人群：接受脊柱（含颈椎、胸椎、腰椎）手术的病人；②治疗方法：局部使用TXA减少术后出血。③结果：文献报道了使用药物治疗后病人输血情况、局部引流情况及并发症发生情况。④研究类型：对照研究。⑤文章语言是英文或中文。
1.3文献质量评估方法。采用Cochrane系统综述手册中的偏倚风险评价（5.1.0版）。该评价主要包含以下几点：随机序列的产生（选择偏倚），分配隐藏（选择偏倚），对受试者和研究者设盲（实施偏倚），研究结局盲法评价（测量偏倚），结局数据的完整性（随访偏倚），选择性报告研究结果（报告偏倚），其他来源（其他偏倚），偏倚的风险大小分为“低风险”，“高风险”或“风险未知”三种。
1.4数据提取。提取以下相关信息：①第一作者、发表年份；②患者接受的手术类型；③研究的分组，各组的样本量；④各组患者的性别、年龄；⑤局部使用TXA的剂量。
1.5统计学分析。采用国际Cochrane协作网推荐的统计软件RevMan 5.3完成Meta分析。潜在发表偏倚以“倒漏斗图”做定性评估。漏斗图两侧对称证明发表偏倚较小，反之认为存在潜在的发表偏倚，研究结论需进一步考虑。对于所有比较，计算均数差（Mean Difference，MD）和95%置信区间（95%CI）作为连续型变量的汇总统计，计算比值比（Odds ratio，OR）和95%置信区间（95%CI）作为二分类变量的汇总统计。认为P<0.05具有统计学意义。使用卡方（χ2）和I2检验量化统计异质性。若P<0.05和I2>50%，则确定存在异质性，此时，我们将进行亚组分析或敏感性分析，以找出异质性的来源。
2结果
本研究共纳入15篇文献，样本量为1289。15篇文献中有3篇英文文献，样本量为240，12篇中文文献，样本量为1049。15篇文献包含13个随机对照试验，样本量为1108，2个回顾性对照研究，样本量为181。一篇文献为研究颈椎后路椎管扩大成形术的研究，其余文献都是关于腰椎后路减压椎间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）的研究。文献发表年份为2014年至2017年。受试对象的平均年龄为51.13岁至66.31岁。两篇文献并未说明各组患者的平均年龄，一篇文献并未说明各组患者的性别组成，一篇文献并未说明使用TXA的剂量[1]。部分主要文献的特征详见表1。
经详细阅读被纳入随机对照试验的试验方法，我们认为，4篇文献详细说明了随机序列产生的方式，有1篇文献明确说明了分配隐藏的方式，在选择性报告研究结果方面有2篇文献风险较高。
其中共9篇文献报道了患者术后是否需要输血。结果显示TXA可显著降低脊柱手术患者术后输血的风险；共11篇文献报道了术后引流量情况，结果显示TXA可明显降低脊柱手术的术后引流量；共6篇文献报道了术后拔管时间，结果显示TXA可明显缩短脊柱手术的术后拔管时间，可明显提升脊柱手术术后的血红蛋白（Hemoglobin，Hb）值和血细胞比容（Hematocrit，Hct）值；共14篇文献报道了术后并发症发生的情况，其中2篇文献有并发症发生，结果显示，TXA与对照组相比并无使并发症发生风险明显升高的趋势；不会明显改变脊柱手术术后的活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）在术后拔管时间，术后第一天Hb结果中，为了降低异质性，我们对结果进行了敏感性分析。在术后拔管时间中，我们剔除了张海存等人的研究，异质性明显降低，而结果并未明显改变[2]。在术后第一天Hb的比较中，我们剔除了吴贤良等人的研究，异质性明显降低，而结果并未明显改变。
我们采用漏斗图对发表偏倚进行了定性评估，结果显示其形状基本对称，进一步说明了本研究受发表偏倚影响较小。
3 结论
本研究纳入了13篇随机对照实验试验和2篇回顾性对照研究，基于术后输血情况、引流情况、血象及手术并发症进行分析，结果显示在脊柱手术中局部使用TXA可明显降低术后输血的风险，减少术后引流量，缩短术后拔管时间，提升术后Hb和Hct。而在术后并发症及术后APTT和PT的变化上，TXA与对照组相比并无明显变化。
本研究的质量受到以下方面的限制：首先，我们纳入的研究在使用TXA的剂量方面不完全统一，这可能会对结果造成一定影响。其次，本文纳入的高质量随机对照试验文献过少，有可能对结果产生一定的影响。最后，我们能力有限，只筛选了中文及英文的文献，其余语种的文献我们无法阅读[3]。但本研究采用Meta分析的方法，最大程度得出了正确的结论，可供临床医生参考使用。
综上所述，局部使用TXA可明显减少脊柱手术术后出血量，并具有较高的安全性。本结果仍需高质量的随机对照试验进行验证。此外，术中切开椎板后局部使用TXA对于患者术后出血的影响以及使用明胶海绵作为局部使用TXA载体的效果还需要进一步深入研究。
参考文献
[1]吴贤良.氨甲环酸静脉或局部用药在腰椎融合手术中的应用比较[J].中国社区医师,2016,32(11):52-53.
[2]孟宪勇,胡长波,杨新明.氨甲环酸不同给药方式对腰椎手术的失血影响[J].河北医科大学学报,2017,38(1):29-32,37.
[3]方浩.氨甲环酸对腰椎后路椎间融合术出血量的影响[D].新疆医科大学,2017.
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