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摘要：加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。
关键词：基层医院；加速康复外科；麻醉管理
本文引用格式：蒋霞,张雪飞.基层医院围手术期加速康复外科的麻醉管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(67):40-41.
Anesthesia Management on Enhanced Recovery after Surgery(ERAS)
during Perioperative Period in Primary Hospitals
JIANG Xia,ZHANG Xue-fei*
(Anesthesiology Department,Nan’an District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chongqing City(Nanping Street Community Health Service Center),Chongqing 400060)
ABSTRACT：Based on evidence-based medicine and aiming at reducing the physiological and psychological traumatic stress responses of patients receiving surgery,Enhanced recovery after surgery(ERAS)is used to optimize the clinical pathway of perioperative treatment through multidisciplinary cooperation including surgery,anesthesia,nursing,rehabilitation,and nutrition,so as to reduce the perioperative stress responses and postoperative complications,shorten the hospitalization duration,and accelerate the recovery of patients.
KEY WORDS：Primary hospitals;Enhanced recovery after surgery(ERAS);Anesthesia management
0引言
加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念[1]。本文对围术期基层医院加速康复外科的麻醉管理作一综述。
1手术前麻醉准备
1.1术前麻醉访视和评估有效的术前访视是优化麻醉管理的先决条件[2]。术前访视时需全面了解询问病史，完善各项检查，进行ASA分级、气道及脊柱的基本评估，以指导麻醉方案的设计和管理。
1.2术前宣教进入基层医院就医者可能限于经济状况及生活环境影响，患者及家属对疾病存在恐惧、焦虑，对经济存在担忧等因素，都可能影响各种医疗措施的顺利进行。手术室工作人员在术前访视时应采用图片、文字、模型、PPT等方式对患者及家属进行宣教和辅导，以获得他们的理解配合。这是ERAS得以顺利实施的首要步骤。
1.3术前戒烟饮酒吸烟可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，推荐术前戒酒4周。戒烟至少2周才能减少术后并发症的发生。
1.4术前禁食禁饮基层麻醉医师常规遵循术前12 h禁食，8h禁饮的传统方式。而ERAS主张加强术前营养管理，改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。一般择期手术患者遵循2 h、6 h、10 h原则，术前2 h饮用碳水化合物（不含酒精类饮品，总量≦400 mL），术前６ｈ起禁食固体食物，油炸高脂一般在8 h以上[3]（但不包括一些特殊手术及对禁食要求更高的患者），以期减少术后胰岛素抵抗发生率和手术诱导的分解代谢，维持氮平衡以及肌肉正常功能，减轻术后呕吐。
1.5术前用药。①术前麻醉用药目的是缓解患者焦虑惊恐情绪，减轻术中应激反应和术后并发症，稳定血流动力学。术前均不建议常规给予长效镇静和阿片类药物，老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。②预防性使用抗生素，切开皮肤前30 min至1 h预防性应用抗生素有助于降低择期手术术后感染的发生率。如果手术时间>3 h或术中出血量>1000 mL，可在术中重复使用1次抗生素[4]。
1.6术前优化。①优化麻醉方案，完善术前评估：评估呼吸循环系统，治疗原有系统性疾病，纠正内环境平衡及贫血、低蛋白血症等。术前在使用抗凝药或血小板及凝血相有明显异常或合并其他疾病时，可采用多学科诊疗模式（MDT），建立起以病种为单位的“一站式”多学科诊治中心，为患者制定个性化诊疗方案，使患者在术前达到最理想状况，保证手术的安全性和成功率[5]。②术前抗焦虑和术前镇痛。评估麻醉方案、计划及术后镇痛方案。
2手术中麻醉管理
2.1术日准备检查麻醉所需药品及物品是否齐全和完好。连接麻醉机、各监护设备电源；实施手术安全三方核查，监测患者生命体征、脉搏血氧饱和度、心电图等；详细记录首次血压脉搏呼吸体温血氧饱和度等。
2.2麻醉管理
2.2.1快速通道麻醉技术包括硬膜外麻醉技术、区域麻醉技术和神经阻滞技术以及短效静脉或吸入麻醉药物的应用，是ERAS的重要组成部分。
2.2.1.1区域麻醉。区域麻醉是基层医院常用的麻醉方式。如蛛网膜下腔阻滞，选择合理的局麻药和辅助药可缩短运动阻滞时间。硬膜外阻滞注入局麻药可有效阻断传入神经的刺激、抑制手术引起的应激反应，有效地缓解疼痛。采用浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，可阻滞神经末梢引起的疼痛。区域麻醉复合适量静脉辅助药使患者术中舒适，良好的疼痛控制，少量的阿片类药物不良反应。
2.2.1.2全身麻醉。全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分。丙泊酚静注是临床快通道麻醉诱导的最佳选择；七氟醚吸入可缩短麻醉恢复时间；短效阿片类药物复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，使麻醉药物的用量最小化。
2.2.2监测麻醉（MAC）：MAC是指麻醉医师参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性[6]。常规监测患者生命体征、脉搏血氧饱和度、心电图等，根据手术需求增加呼气末二氧化碳分压、麻醉深度及肌松监测等。ＭＡＣ通常包括使用适宜浓度和剂量的局麻药用于浸润或者周围神经阻滞，联合静脉应用小剂量咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定和氯胺酮，使患者达到镇静、镇痛的目的，尽量减少使用阿片类药物，降低呼吸抑制发生率。在使用上述药物中需密切观察呼吸意识状况，防止意外发生。
2.2.3麻醉监测常规监测ECG、BP、P、HR、SPO2、ETCO2、T、呼吸末麻醉药物浓度及麻醉深度监测，其目的是尽量避免麻醉过深过浅，以促进患者快速复苏和康复。术中尽量采用影响小的无创或微创监测措施。监测应持续至手术结束将患者安全送回病房为止。
2.3术中输液。ERAS模式下提倡更加精准的目标导向液体治疗（GDT），GDT是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求，进而采取的个体化的补液疗法[7]。液体输注过量或不足，均可致脏器的血流灌注不足，导致术后器官功能不全及相关并发症，从而延迟病人的康复。因此，有针对性的个体化补液疗法显得尤为重要。在血容量补足的情况下，术中麻醉和术后硬膜外镇痛引起的低血压可使用苯肾上腺素或麻黄素等缩血管药物治疗，维持术中血压不低于术前基线血压20%[8]。
2.4术中体温手术时间过长、伤口暴露与术中冲洗、补液、手术室温度低等都可能导致患者体温降低[9]。可通过各种方式维持患者机体温度如预先调节室温在24℃左右，加温冲洗液，增加保温毯等措施减少热量流失。术中应常规监测体温至术后，维持患者中心体温不低于36℃。
2.5控制血糖手术可致糖代谢紊乱，术中交感神经活性增高可降低胰岛素水平，导致高血糖和酮症酸中毒，持续性高血糖可导致术后感染风险增加，而围术期低血糖也常被忽视，在全麻中可危及生命，所以控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。中华医学会麻醉学分会推荐餐前血糖≤140 mg/d1（7.8 mmol/L），术中和术后血糖控制在140-180 mg/d1（7.8-10.0 mmol/L）较合适[2]。
2.6导尿管的留置下肢和下腹部手术患者选择椎管内麻醉时在使用麻醉药物后导尿，全麻病人在麻醉诱导后导尿，以减少和避免导尿所致的疼痛（特别是男性患者）和不适。一般术后24 h内拔除导尿管可减少尿路感染等并发症。
3手术后麻醉管理
3.1术后疼痛管理术前预防性镇痛和术后多模式镇痛是ＥＲＡＳ提倡的镇痛模式。术前伤害性刺激的传入和术后的炎症反应均可导致患者疼痛程度增加，术前预防性镇痛可降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。术后多模式镇痛即联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）不同的镇痛技术，发挥其最大协同或相加的镇痛作用。主要采用多模式有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉、口服、肌注镇痛药，切口局部浸润等多种方法和药物联合镇痛[3]。由于阿片类药的副作用，ERAS对减少阿片类药的使用已达成共识。术前预防性镇痛和术后多模式镇痛方法在基层医院及各级医院中都能较好的开展，在保证患者安全的前提下充分缓解术后疼痛，促进术后康复的。此外，因疼痛是一种复杂的、主观的生物心理社会体验（如在夜深人静时疼痛明显），对患者进行相关宣教、建立合适的镇痛期望目标非常重要，应贯穿整个围手术期。
3.2预防术后恶心和呕吐术后恶心呕吐（PONV）是一种常见的手术麻醉后并发症。它的风险因素包括年龄<50岁、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物者。术中术后均应采取积极措施预防PONV，一般提倡使用两种止吐药以减少PONV。一线用药5-HT3受体拮抗剂可以复合小剂量地塞米松；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。
3.3术后早期下床活动早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除各种导管基础上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6 h，术后第1天即可开始下床活动。
3.4术后随访及评估术后24-72 h内应对手术患者进行随访及评估，了解麻醉后恢复情况，观察呼吸、循环、神经等系统有无麻醉后并发症，填写随访记录，收集相关资料，总结经验教训。
4结论
加速康复外科（ERAS）是新兴的围术期治疗方案，其核心概念包括多学科无缝隙连接，微创手术，多模式镇痛减少疼痛和手术应激等，它需要多学科、多科室、多部门的通力合作[10]，近二十年来，ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。基层医院麻醉医师要更新理念与时俱进，在ERAS倡导多学科、多模式围术期策略的大背景下，利用麻醉专业理论基础和扎实的技能，积极参与围手术期的各种医疗措施，为手术患者提供高质量的麻醉专业服务，使患者早日康复。
参考文献
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[10]朱斌,黄建宏.加速康复外科的规范与安全[J].麻醉安全与质控,2017,1(01):36-40.
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