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摘要：目的探讨提高眼镜蛇咬伤的救治措施，减少肢体损伤程度。方法选择2014年6月至2018年6月在我科收治的眼镜蛇咬伤患者48例。24例患者均给予常规排毒及注射抗蛇毒血清解毒治疗，24例在常规处置基础上，对咬伤后创面行负压封闭引流（Vacuum Sealing Drainage,VSD）治疗。结果治疗前两组性别、年龄、就诊时间、咬伤局部肿胀状况无明显差异（P>0.05）。治疗后VSD治疗组CK、CKMB、WBC、AST等均较常规治疗组明显降低（P<0.05）；且VSD治疗组肢体肿胀恢复时间、住院时间均明显低于常规治疗组（P<0.05），创面痊愈比例高于常规治疗组（P<0.05）。结论眼镜蛇咬伤后极易出现咬伤处皮肤软组织坏死，宜尽早行清创、VSD负压引流治疗。
关键词：眼镜蛇咬伤；负压封闭引流；应用体会
本文引用格式：张志刚,陈颖虎,冉启华.负压封闭引流技术(VSD)在眼镜蛇咬伤治疗中的应用及体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(68):131-132.
0引言
蛇咬伤为海南南半部地区人群意外受伤的主要原因之一，且近年来随着地区经济的发展，人们生产生活范围的扩大，毒蛇咬伤近几年来有逐渐上升的趋势，海南南半部主要分布毒蛇为蝮蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇等。其中以眼镜蛇咬伤后危害较为严重，如何有效防止眼镜蛇咬伤中毒导致的局部皮肤软组织坏死以是当今医学界的难题[1]。负压封闭引流（Vacuum Sealing Drainage,VSD）是1992年德国ULM大学Fleischman首创发明的[2]。1994年引进中国，首先应用于骨科及普外科，近年来国内外学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗取得良好疗效。本文就我科近年来收治的因眼镜蛇咬伤形成局部软组织缺损患者应用VSD治疗后的体会报道如下。
1临床资料
本组选择2014~2018年在我院收治的眼镜蛇咬伤患者48例，纳入标准为：①符合眼镜蛇咬伤标准，均经辨认患者就诊时携带的毒蛇或由患者辨认图谱、并结合临床表现予以确诊，诊断符合第8版《内科学》中“毒蛇咬伤中毒的诊断标准”。并参照2002年中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）排除其他毒蛇咬伤及合并器官功能障碍或衰竭者；②就诊时间在24 h内，未在外院处置；③年龄18~50岁；④排除既往有心血管、肾、肺、造血系统、凝血功能严重障碍的患者。入组时，两组患者随机分为常规治疗组及VSD治疗组，两组年龄、性别、病情严重程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2材料及方法
2.1材料
（1）武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD一次性使用负压引流专用敷料（商品名为维斯第），有由分子聚乙烯醇组成的医用泡沫敷料，维创面/腔封闭的主体，厚度为0.8 mm，有0.3~0.5 mm微孔，泡沫材料内置2根多侧孔硬质硅胶引流管，管径0.5 mm；（2）美国3M公司生产的生物透性薄膜，具有良好的透气性；（3）负压引流装置为便携式吸引装置，最大负压可达80 kPa。
2.2治疗方法
常规治疗组：局部伤口处理和伤口周围封闭；预防使用破伤风抗毒素；尽早使用抗蛇毒血清；使用抗生素、糖皮质激素；季德胜蛇药片口服及外敷，对创面每日进行换药清创。
VSD治疗组：采用相同的常规治疗后，立即行彻底清除创面坏死组织及失活组织；置入VSD材料，将VSD材料修剪成与创面大小一致的形状，敷贴于创面，如有创腔可将材料置入创腔，并将泡沫材料上的2根硅胶管从远离创面约5 cm的正常皮下组织中戳孔引出并固定；封闭创面：将创面周围皮肤组织清洁干燥后，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘3 cm以上；连接负压并调整负压至40~60 kPa，以可将敷料收缩，手触变硬，引流管形状可见并有液体引出为度；负压引流时间：24 h不间断吸引，持续负压引流3 d后更换VSD材料，观察期间如肉芽组织新鲜，生长好，可停止负压吸引行植皮，如创面分泌物较多则更换VSD材料继续负压吸引，直至肉芽组织生长良好为止。
2.3检测指标
（1）观察比较两组患者就诊时间以及治疗前后血常规、凝血酶原时间（PT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、谷草转氨酶（AST）、C反应蛋白（CRP）等；（2）治疗期间咬伤肢体肿胀恢复时间、住院时间等。指标测定为入院后立即采静脉血检测，并开始计算治疗时间，并在治疗3 d后再次采血检测。
2.4疗效标准
痊愈：中毒症状及体征全部消失，伤口愈合，实验室复查各项基本正常者。好转：中毒症状消失，体征好转，创面肉芽组织生长良好，需要2期植皮。致残：蛇伤中毒治愈，伤口愈合，但患肢缺损或功能无法恢复正常者。
2.5统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
3结果
3.1治疗前基本情况比较
将48例病人随机分为常规治疗组及VSD治疗组。VSD治疗组24例，男13例，女11例，平均年龄为（40.2±8.1）岁；常规治疗组24例，男14例，女10例，平均年龄为（43.1±10.2）岁，基本情况无无明显差异（P>0.05）。治疗前常规治疗组轻度肿胀15例（62.5%）、中重度肿胀9例（37.5%），VSD治疗组轻度肿胀13例（54.2%）、中重度肿胀11例（45.8%）。两组相比无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表1。
3.2肢体肿胀分度、肿胀恢复时间、住院时间比较
两组患者肢体肿胀恢复时间、住院时间相比，VSD治疗组均明显低于常规治疗组（P<0.05）；VSD治疗组22例患者中使用VSD无全身及局部毒性、过敏反应。创面肉芽组织新鲜、生长良好。术后13例经直接拉拢创面缝合愈合，9例患者均顺利行植皮术，因创面感染严重而截肢2例。常规治疗组7例经直接拉拢创面缝合愈合，创面经植皮痊愈13例，因创面感染严重而截肢4例，两组均无死亡病例，未发生筋膜室间综合征。VSD治疗组治疗后痊愈比例均高于常规治疗组（P<0.05），见表2。
3.3两组患者不同时间段血清学指标变化比较
治疗前两组患者WBC、CK、CKMB、PT、AST、CRP无明显差异（P>0.05）。治疗后VSD治疗组WBC、CK、CKMB、CRP水平均明显低于常规治疗组（P<0.05）。治疗后PT、AST两组无明显差异（P>0.05），见表3。
4讨论
眼镜蛇咬伤后蛇毒作用十分迅速，最快十几分钟即可引起局部皮肤软组织肿胀坏死[3]。本研究中病例均有局部皮肤软组织肿胀坏死，局部中毒的表现远较全身中毒严重，眼镜蛇科蛇毒为混合毒素，主要包括神经毒素和血液毒素。血液毒素包括细胞毒素、磷脂酶A和透明质酸酶等[4]。其毒性蛋白可导致咬伤部位出现疼痛、红肿、渗出等症状。加上局部释放透明质酸酶、蛋白水解酶可破坏组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位沿着肌间隙、淋巴管等进行局部扩散蔓蔓延，溶解肌肉组织，导致坏死，使短时间内患者的CK及CKMB急剧增高，同时炎性反应启动，CRP合成开始增加，检测上述指标可准确反映局部炎症活动程度[5]。过去常规处置手段主要是定期清创换药，患者住院时间长、费用高，肢体致残率较高，心理及生理均遭受较大创伤。负压封闭引流（Vacuum Sealing Drainage,VSD）技术通过多孔、富有弹性、无刺激性的敷料联合生物性半透膜将创面密封覆盖，并通过负压引流吸引创面渗出，减少感染及换药次数。负压封闭引流技术促进创面愈合的作用机理可能有以下几个方面：（1）增加创面血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长；（2）减轻创周水肿、降低血管通透性、降低炎症反应程度；（3）调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合；（4）增加创面中PDGF、VEGF等细胞因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用[6]。我们应用VSD治疗眼镜蛇咬伤创面，在使用中发现该技术较常规清创引流具有几点优势：（1）引流高效：持续负压吸引可彻底清除创面及皮片、皮瓣下渗液，保证了创面洁净，避免局部渗液积聚，常规凡士林纱条引流难以达到同等效果；（2）负压的可调节性：VSD引流负压根据引流部位和引流目的不同维持不同负压；（3）感染发生率较低：通过透气性生物膜的封闭作用，阻止了外界对创面污染，同时局部渗出液的及时引流，减少细菌繁殖及毒素吸收；(4)移植物成活率高：持续负压将创面渗出及时引流，促进新生血管的生长，促进肉芽组织的形成；我们在研究中也发现，通过VSD治疗后的创面植皮率及成功率均较高；（5）减轻医护工作量及病人痛苦：安装VSD后1周内仅需2次换药或仅更换外层敷料，减少了医护人员的工作量，减轻了频繁换药给病人带来的痛苦。VSD技术能通过上述诸多方面综合作用促进肉芽组织生长，加速创面愈合。我们的研究给也对眼镜蛇咬伤的治疗拓展了新的方法，通过该研究进一步明确VSD在眼镜蛇咬伤的应用具有提高治疗效果、减少住院时间及费用，降低患者痛苦，方便临床推广，有很好的应用效果和临床意义。
参考文献
[1]蒋笑怡,周丽,李文敏.眼镜蛇咬伤临床研究概况[J].蛇志,2016,28(2):200-202.
[2]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.
[3]宾文凯,贺华,刘斌,等.眼镜蛇咬伤的临床特点与院前急救策略分析[J].中国急救医学,2016,36(11):997-1000.
[4]王威,李其斌,朱继金,等.中华眼镜蛇咬伤局部坏死的治疗概况[J].蛇志,2015,27(1):55-56.
[5]林正奎,罗毅.中华眼镜蛇咬伤治疗研究概况[J].蛇志,2018,30(2):327-330.
[6]杨桂元,钱祝银.负压封闭引流技术研究进展[J].中国实用外科杂志,2010,30(2):149-151.
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