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摘要：目的分析以扁桃体炎为首诊的误诊疾病的原因及鉴别诊断要点。方法回顾分析我科2014年6月至2018年1月收治以扁桃体炎为首诊的误诊患者11例的临床资料。结果11例患者其中淋巴瘤4例，HIV1例，麻疹1例，白血病2例，茎突综合征3例。结论临床上当咽痛症状明显与体征不相符合时，应考虑到非耳鼻咽喉科疾病，不能轻易诊断为扁桃体炎；耳鼻咽喉科医师加强跨学科知识拓展及多学科的会诊协作，是防止误诊的关键。
关键词：扁桃体炎；误诊；原因分析
本文引用格式：付发祥,宋卫.以扁桃体炎为首诊的误诊病例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):274-275.
0引言
扁桃体炎是耳鼻咽喉科常见疾病，以咽痛不适、发热为主要表现，查体可见扁桃体充血、肿大、脓点，但临床上许多疾病有相同症状及体征，容易导致误诊误治，现将我科近年来以扁桃体炎为首诊的误诊疾病11例回顾分析如下。
1临床资料
11例患者中，男6例，女5例，年龄17~64岁。其中淋巴瘤4例，HIV1例，麻疹1例，白血病2例，茎突综合征3例。典型病例1：女，35岁，因反复咽痛5月入院。在外院以“扁桃体炎”治疗，症状反复。查体：腭舌弓黏膜稍充血，右侧扁桃体Ⅰ度大，左侧扁桃体Ⅱ度大。完善术前检查，行扁桃体切除术，术后病检：非霍奇金淋巴瘤。
典型病例2：女，26岁。反复咽痛3 d入院。入院时查体：腭弓及咽喉粘膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见大量白色脓点附着，颌下可扪及肿大淋巴。CBC：WBC：4.59×109/L，NEUT%：78.2%；胸片：心肺未见异常；肝功：ALT：270 U/L，AST：330 U/L，ALP：230 U/L。诊断为：（1）急性化脓性扁桃体炎；（2）肝功能受损（原因？），予以头孢西丁3.0ivgtt bid、补液、保肝、物理降温等治疗，体温波动在37.5~39.5℃，入院第2天患者口周出现散在红色斑丘疹。考虑：（1）药疹？（2）麻疹？检查抗体（IgM）及咽拭子分离病毒送市疾控中心检查，确诊为“麻疹”。
典型病例3：男，41岁。反复咽痛、发热伴吞咽困难10+d，查体：咽部黏膜急性充血，口咽部可见多处成片溃疡面，双侧扁桃体Ⅱ度大，表面见厚重黄白色假膜及大量脓性分泌物，颌下可扪及多个肿大淋巴。诊断为急性化脓性扁桃体炎、口腔溃疡，行抗感染治疗症状加重，溃疡面增多。予以口咽部分泌物培养，行HIV-Ab检查确诊为“艾滋病”。
典型病例4：男，40岁。以咽痛伴发热10+d就诊。查体：体温38.1°C，咽部黏膜急性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无分泌物附着。双侧颌下区轻度肿胀，颌下淋巴结未触及。余无明显阳性体征。血常规示：WBC：12.40×109/L，NE21.6%，LY71.0%，RBC：4.56×1012/L，HGB：126 g/L，PLT：64×109/L。生化检查均基本正常。诊断为：急性扁桃体炎，予以抗感染、补液、物理降温等治疗，体温波动在38.0~39.8℃，入院第3天发现患者四肢肢静脉穿刺处散在多个瘀点，行骨髓穿刺及骨髓细胞学检查。结果提示：急性粒细胞性白血病。
典型病例5：女，28岁。因反复咽痛不适2+年入院，诊断考虑“慢性扁桃体炎”，在全麻下行“扁桃体切除术”，术后1个月感咽痛持续存在，查体见伤口愈合好，行茎突CT冠状位扫描考虑茎突过长，于全麻下行茎突截短术，术后随访半年咽痛消失，未诉特殊不适。
2讨论
恶性淋巴瘤在头颈部发生率较高，约占全身发病率的20%，其中尤其以扁桃体最多，对此病缺乏认识是引起误诊的主要原因。扁桃体恶性淋巴瘤临床表现缺乏特异性，通常表现为咽痛、咽部异物感，可伴有发热、盗汗等全身症状。查体多见单侧扁桃体肿大。扁桃体组织活检可以确诊，但活检部位不当或过浅时，可能导致漏诊，高度怀疑为恶性肿瘤的必要时应需多次活检方及取深部组织方可明确诊断。因此，对通常表现为单侧扁桃体肿大，表面光滑，年龄40岁以上，咽部疼痛，抗炎治疗2周以上症状无改善或无效者，应考虑扁桃体恶性淋巴瘤可能[1]。麻疹是一种传染性极强的呼吸道疾病，以6个月至5岁的未接种过麻疹疫苗的小儿多见。我国自开展麻疹疫苗接种以来，其发病率已明显下降。但近年来各地麻疹疫情，尤其是成年人麻疹发病率呈上升趋势[2]，可能的原因有：（1）流动人口疫苗覆盖率低；（2）减毒活疫苗的抗体滴度逐渐下降，其持久免疫力低于自然感染；（3）麻疹病毒野生型出现基因变异从而导致其抗原性发生改变[3]。典型麻疹的表现有发热及呼吸道卡他症状、结膜充血、Koplik斑等；但非典型病例临床表现不一，较易误诊，需要分离病毒、检测特异性抗原、抗体确诊。
艾滋病近年来呈高发趋势，据国外文献报道艾滋病患者中有30%~84%可出现耳鼻咽喉和头颈外科的表现[4]，早期临床表现多无特异性。本病例患者扁桃体分泌物污秽厚重，擦拭困难，口腔溃疡面发展迅速，高度怀疑为HIV感染，口咽部分泌物培养为以念珠菌为主的多种“杂菌”感染。患者就诊时往往否认不洁性交史及吸毒史，给医生诊断带来困难。耳鼻喉科医生应提高对该病的认识，对口咽部有严重溃疡面、扁桃体分泌物异常的患者要高度警惕，不能用单一“扁桃体炎”来解释。
白血病可以累及全身多个系统，产生各种各样无特异性的临床表现，耳鼻喉科医师对患者血常规检查中发现有一项异常时，往往认为问题不大容易忽略。本例以咽痛、吞咽困难为主要表现，血常规提示：白细胞明显增高，分类以淋巴为主；病程进展中出现皮肤瘀点及瘀斑等出血征象，考虑血液系统疾病可能。外周血象中有原始细胞，骨髓细胞形态和细胞化学染色显示某一系列原始细胞>30%即可诊断急性白血病。
茎突综合征是指因茎突过长或方位角及形态异常，因茎突远端位置贴近颈部血管、神经，或当头颈部转动或作吞咽时，刺激或压迫邻近的血管或神经，引起咽部异物感、咽痛感、反射性耳痛或头颈部痛等症状[5]，临床表现与咽炎、扁桃体炎相似，单凭症状及简单查体无法明确鉴别诊断，茎突CT三维重建对于茎突综合征的诊断有较大意义。正常茎突平均长度约2.5 cm，内倾角30°左右。国内学者认为茎突长度超过2.5 cm、内倾角>40°或<20°为异常[6]。部分患者扁桃体切除后表现出明显的茎突综合征症状，考虑为术后扁桃体窝内瘢痕导致局部挛缩或牵拉，引发茎突刺激和压迫症状。
除外上述几种疾病，文献报道以咽痛为主要症状而首诊于耳鼻咽喉科而误诊的疾病还有：传染性单核细胞增多症、扁桃体癌、梅毒、淋病、亚急性甲状腺炎、食道癌、急性心肌梗塞、白塞病等。这要求耳鼻咽喉科医师拓宽知识面，不能局限于本专业，加强跨学科知识的拓展及多学科的会诊协作。当患者咽痛症状明显与体征不相符合、通过规范化的抗感染治疗症状无减轻时，要高度怀疑其他疾病，不能轻易诊断为慢性咽炎、扁桃体炎，尽量避免漏诊、误诊。
参考文献
[1]彭平.扁桃体恶性淋巴瘤误诊原因分析(附3例报告)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(3):131-133.
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[3]Jiang DP,Ide YH,Nagano-Fujii M,et al.Single-point mutations of the M protein of a measles virus variant obtained from a patient with subacute sclerosing panencephalitis critically affect solubility and subcellular localization of the M protein and cell free virus production[J].J Microbes Infect,2009,11(4):467-475.
[4]Baran L,Tavio U.Comorett RHead and neck manifestation during HIV infection[J].J Larngol Otol,1993,25(107):133-136.
[5]Piagkou M,Anagnostopoulou S,Kouladouros K,et al.Eagle's synrome:A review of the literature[J].Clin Anat,2009,22(5):545-558.
[6]李进让,陈曦,孙建军.茎突综合征[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(7):465-466.
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