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摘要：黄褐斑是一种多发于颜面部的色素沉着性皮肤病，发病机理并不完全明确，目前尚无特效对症治疗方法。中医治疗黄褐斑有一定优势，临床效果显著。本文通过对近几年有关中医治疗黄褐斑的研究进展进行总结，从其病因病机、辨证分型、临床治疗等几个方面进行阐述，并对目前存在的一些问题进行简要谈论，以期为今后临床治疗黄褐斑提供更多的思路和方法。
关键词：中医；黄褐斑；病因病机；辨证分型；临床治疗
本文引用格式：李秀秀,李世梅.黄褐斑的中医治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):72-73,75.
Advances in Traditional Chinese Medicine Treatment of Chloasma
LI Xiu-xiu1,LI Shi-mei2*
(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi;2.Air Force 986 Hospital,Xi'an Shaanxi)
ABSTRACT:Chloasma is a kind of pigmented dermatosis with multiple facial features.The pathogenesis of chloasma is not completely clear.Chinese medicine treatment of chloasma has certain advantages,clinical effect is remarkable.This paper summarizes the research progress in the treatment of chloasma by TCM in recent years,expounds its etiology and pathogenesis,differentiation,clinical treatment and so on,and briefly discusses some problems existing at present.In order to provide more ideas and methods for the future clinical treatment of chloasma.
KEY WORDS:Traditional chinese medicine;Chloasma;Pathogenesis;Differentiation;Clinical treatment
0引言
黄褐斑是一种多发于颜面部的色素沉着性皮肤病，临床主要表现为对称分布在额、眉、颊、鼻、上唇等处的黄褐色或深褐色斑片，呈蝶翅状，故又名“蝴蝶斑”。常多发于女性，无自觉症状。近年来，随着生活环境的变化，社会压力的增加，黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响患者的身心健康，所以黄褐斑的治疗进展越来越受到人们的重视。中医学认为黄褐斑归属于“黧黑斑”范畴，外邪侵袭、七情内伤、饮食劳倦、脏腑虚损等均可导致本病的发生。在治疗方面中医具有一定优越性，且临床效果显著。
1病因病机探讨
1.1中医对黄褐斑病因认识
本病病因复杂，较难治愈。古今医家认为黄褐斑的发病原因与外邪侵袭、七情内伤、饮食劳倦、脏腑虚损等有关，气血失和、阻滞脉络，则气血不能上荣而发为黄褐斑。叶世龙[1]认为黄褐斑的病因可分为虚实两类，虚者气、血、阴、阳虚，实者，风、火、燥、湿、痰等，并涉及忧思、焦虑、抑郁、恐惧。故临床治疗应辨明病因，分清虚实。田常丽[2]等结合临床实践与《内经》有关论述，将病因归纳为三大类：内因（肝气郁结、气血瘀阻、肾阳亏虚、肾阴亏虚，痰饮）；外因（燥邪、风邪和劳倦）；不内外因（饮食不节），认为黄褐斑是多方面共同的结果。《难经·二十四难》：曰“手少阴气绝，则脉不通；脉不通，则血不充；血不充，则色泽去，故面黑如黧，此血先死。”《灵枢·经脉》云：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”
《普济方》言：“面上皯黯，此由凝血在脏。”古亦有“有斑必有瘀，无瘀不成斑”之说。瘀为有形之邪，气血运行不畅，弊阻脉络，则血不荣面，肌肤失荣而面色黧黑。冯居秦[3]等认为黄褐斑的表现是发于面部的片状斑块，直接的因素是血瘀孙络，间接因素是脏腑功能失调、气血津液失和，经络不畅等因素所致。由此可知，瘀为本病发生的重要因素。故活血化瘀，行气通络始终贯穿于治疗黄褐斑的始终。
1.2中医对黄褐斑病机认识
中医学认为黄褐斑是全身性疾病的一种局部反应，与体内的气血、阴阳、脏腑、经络失调有关。肝失疏泄，脾失健运，肾精亏虚，致气血失和，颜面失养为其主要的病机。《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”言本病由肝气郁结，损耗阴血，郁而化热，肝火上炎，血热不能华面所致。
《普济方》曰：“面尘脱色，是主肝。”《张氏医通》亦云：“面尘脱色，为肝木失荣。”肝藏血，主疏泄，若肝失疏泄，气机郁滞，郁而化热，灼伤阴血，阴血亏虚，致颜面气血失和而发为黄褐斑。故临床治疗多以疏肝解郁，行气活血为主。
1.3脾胃的运化功能对于黄褐斑的发生也至关重要
《诸病源候论》曰：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯，五脏六腑、十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”脾胃为后天之本，主运化，为气血生化之源，若脾胃虚弱，运化失司，则气血无以化生，或脾失健运，痰湿凝聚，清阳不升，浊阴不降，浊气上泛，蕴结肌肤，易形成黄褐斑。故临床治疗多以健脾益胃，健脾化湿为主。
1.4《外科正宗》曰
“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”《灵枢·五阅五使》云：“肾病者，颧与颜黑。”清·《医偏》载：“面黑，有胃阳虚，肾寒侮土，故黑色见于面唇，唇者，脾之华，土不胜水，故黑。”《内科通论·医碥》亦云：“面上黧黑斑，水虚也。”由此可见，本病的发生与肾脏也密切相关。肾为先天之本，内寓水火，主藏精，主色黑。若先天禀赋不足或房劳多产，久病伤肾，致肾精耗伤，精血亏虚，虚火上炎，则颜面不得荣润而生黧黑斑。故临床治疗多以温肾利水，滋阴降火为主。综上所述，黄褐斑发病机制复杂，影响因素众多，纵观历代医家对其病因病机的认识，均离不开肝、脾、肾三脏。脾失健运，肝失疏泄，肾精亏虚，致气血失和，颜面失养是其发病的主要病机。
2辨证分型
目前为止，黄褐斑的中医分型标准并不完全统一，不同医家有各自的分型方法。喻文球[4]根据多年临床经验，将本病分为：肝郁气滞型、肝肾不足型、脾虚湿蕴型、气滞血瘀型四个基本证型。孙清廉[5]一般分为四型：气滞血瘀型、脾肾双虚型、心脾两虚型和阴虚挟瘀型。刘清[6]基于黄褐斑气血失调的主要病机，辩证分为四型：气滞血瘀证、气虚血瘀证、血虚血瘀证、气血俱虚证。冯宪章[7]教授认为黄褐斑与肝脾肾功能失调有关，故临床将其分为肝郁型、脾虚型、肾阴虚型、肾阳虚型四型论治。
3临床治疗
3.1内治法
对于治疗黄褐斑不少医家有其独到见解，在治疗本病中亦取得了很好的临床疗效。毛宇湘[8]教授以“病本为肝，阳明失荣”是黄褐斑的病理机制，提出“疏肝健脾，通调经络”的治疗原则，选方用药，法承逍遥，疏养兼济，不拘死法，用药灵活，手段丰富，疗效甚佳。王琦[9]教授认为黄褐斑的发病多于血瘀体质有关，气滞血瘀为主要病机。故从活血化瘀干预血瘀体质的基础上论治黄褐斑，选用血府逐瘀汤加减重用菟丝子共奏疏肝解郁、活血化瘀、养血祛斑之效，从而标本兼治，治病调体。高如宏[10]认为黄褐斑乃多虚多瘀性疾病，故治疗时，针对“虚”，“瘀”立法，补气活血通络为纲，首选补阳还五汤，使气足推动血行，瘀去络通，精微得布，秽浊得散，黧黑得消，疗效尤为显著。王成荣[11]则认为，面部黄褐色斑块可视为与肾水之气化不足有关。据此以温肾利水法为主治疗黄褐斑，常用自拟益肾消斑汤（桂枝、仙茅、淫羊藿、石韦、白茅根、皂角刺、桃仁）加减治疗，全方共收温肾利水，化瘀消斑之功。
菟丝子为治斑的一个特色药。菟丝子为旋花科植物菟丝子的成熟种子，除具有补肾益精，养肝明目，止泻安胎功效外，尚有宣通百脉、柔润肌肤消斑之功效。《本经》云：“菟丝子气味辛平无毒，主续绝伤，补不足，益气力，肥健人，汁去面黑干。”《食疗本草》亦指出：“菟丝子益体添精，悦颜色，黑须发。”艾儒棣[12]教授在治疗黄褐斑时巧用菟丝子，益阴精，助肾阳，令阳气渐壮，生发鼓动有力，阳生阴长，阳中求阴；能润能散，宣通百脉，温运阳和，助气血润色、瘀血化、黧黑消。蔡春江[13]教授在治疗黄褐斑时善用菟丝子，使治疗如虎添翼，屡获良效。
3.2外治法
3.2.1针灸疗法
黄褐斑应用针灸诊治效果显著，可以调节经络气血，调节脏腑功能，达到活血化瘀，祛邪消斑的目的。吕东[14]认为治疗黄褐斑必须标本兼治，方能取得较佳疗效。治疗常取太冲、肝俞以疏肝解郁；取足三里、三阴交及脾俞健脾益胃；取肾俞、太溪温肾助阳；取血海以调血活血；取外关以通调三焦，可内调脏腑阴阳气血，外合皮部刺激，使耗伤之阴血得以培补，失和之颜面气血得以调养，面部黄褐斑亦随之祛除。陈坚[15]治疗68例黄褐斑患者，方法：对照组给予单纯美容针治疗，于皮损部给予散刺、围刺、排刺等针刺方法，研究组在美容针治疗基础上加用体针，取曲池穴、足三里穴、外关穴、三阴交穴等穴位，根据患者实际表现适当加减穴位。治疗后，研究组总有效率88.24%，对照组总有效率73.53%。范红梅[16]将门诊收治的96例黄褐斑患者作为研究对象，按抽签法平均分为对照组和观察组。对照组给予患者口服六味地黄丸，8丸/次，3次/d，同时，口服血府逐瘀胶囊，6粒/次，2次/d，连续治疗三个月（一个月为一个疗程）。观察组通过围刺手法对患者的黄褐斑皮损部位进行针灸，同时，通过普通毫针法对外关穴、曲池穴、合谷穴、太冲穴、血海穴、三阴交穴进行针灸，并通过温针法对足三里穴进行针灸，脾胃虚弱的患者，可增加丰隆穴、中脘穴和脾俞穴；肝郁气滞的患者，可增加内关穴、行间穴和肝俞穴；肾阳不足的患者，可增加太溪穴、肾俞穴。留针时间约30min/次，1次/d，连续治疗三个月(一个月为一个疗程）。治疗后，对两组患者的治疗情况分析，观察组患者的治疗总有效率95.74%，显著高于对照组患者的治疗总有效率78.72%，差异有统计学意义。说明以中医针灸疗法进行黄褐斑的临床诊治，其治疗效果显著，能够在较短时间内迅速缓解和消除患者面部色斑症状，促进患者面部肤色的恢复，且不良反应极小，应当在临床治疗中予以广泛的推广和应用。
3.2.2中药面膜
中药面膜可以局部作用直达病所，针对性强，起到疏通经络、宣导气血的作用，对于改善黄褐斑有独特的优势。郭亮[17]自制中药祛斑面膜治疗36例黄褐斑患者，方法如下：桃仁5g，当归10g，木瓜10g，杏仁10g，将中药磨成粉均匀混合，加入开水调成糊状，敷于面部，30min后取下。两天1次，一周3次，一周一个疗程，持续3个疗程。经过治疗，治愈13例，有效19例，无效3例，治疗有效率为91.67%，以中药面膜治疗黄褐斑效果理想，可显著改善患者临床症状，值得临床推广借鉴。付玉娟等[18]通过对中药面膜治疗黄褐斑的随机对照试验进行系统评价，数据采用专用软件进行统计分析，8篇研究共806例患者满足纳入标准，Meta分析结果显示，中药面膜治疗黄褐斑的有效率优于其他治疗方法（P<0.00001）。中药面膜治疗黄褐斑的改善亦优于对照组。系统评价结果说明，较之其他疗法，中药面膜治疗黄褐斑的症状、体征均有较好疗效。
3.2.3面部刮痧
面部刮痧疗法是传统和现代相结合，具有一定的中医理论依据，可依据患者的病变和体质，辨证循经选穴，实施不同手法，使被刮拭过的经络和腧穴的微循环得以改善，起到疏通经络，活血化瘀，营养组织细胞的作用，并能疏通经络，激发脏腑自身的调经机制，使脏腑功能活跃，经络畅通，则痰饮、风邪清除，气血上荣于面，从根本上祛除了黄褐斑生成的基础[19]。李巧颖[20]等采用面部刮痧为主治疗黄褐斑，治疗组40例和对照组36例，均用维生素C和维生素E口服，每日3次。治疗组加用面部刮痧治疗，刮痧方法：先清洁面部皮肤，再均匀涂抹润肤乳，按照额头、眼周、面颊、口周、鼻部、下颌的顺序，用玉板依次从面部中间向两侧沿肌肉纹理走向或顺应骨骼形态单方向刮拭。按揉太阳、印堂、迎香、颧髎、承泣、四白、承浆、大迎、颊车及黄褐斑部位。刮拭过程均以补法开始，逐渐过渡到平补平泻法，在色斑、痛点处采用压力大速度慢的手法。整个过程刮拭速度缓慢柔和，按压力均匀平稳，刮至皮肤轻微发热或皮肤潮红即可，不要求出痧。每周2次，4周为一疗程，3个疗程后判定疗效。治疗组有效率75.0%，对照组有效率52.8%，以此得出面部刮痧治疗黄褐斑有良好效果。丁一帆[21]为了探析面部刮痧为主治疗黄褐斑的临床疗效，将黄褐斑患者90例作为研究对象，随机分为对照组45例和观察组45例，其中对照组患者采用常规治疗方式，观察组患者在对照组基础上实施面部刮痧治疗。结果显示：治疗前两组患者病情评分对比差异不明显（P>0.05），治疗后观察组患者病情评分显著优于对照组患者，且观察组患者治疗总有效率明显更高（P<0.05）。
3.2.4位埋线
穴位埋线是现代医学科学与中医经络理论的结合，是对针刺疗法的创新和发展。羊肠线是一种异体蛋白，埋入穴位后，在体内软化、液化、分解、吸收，对穴位产生持续的生理及生物化学刺激，融针刺效应、放血效应、机体组织的后作用效应、留针及埋针效应和组织疗法效应等多种治疗效应于一体，对疾病具有治疗作用[22]。蒋智芳[23]等治疗30例黄褐斑患者，采用赖氏通元穴埋线，取穴：心俞、膈俞肝俞、脾俞、肾俞、中脘、气海（或关元）、天枢、归来（或子宫）、足三里、三阴交，有双侧穴位的均取双侧。另选对照组30例口服维生素C、维生素及外涂乳膏，两组治疗均为6个月，治疗前后分别对两组患者黄褐斑皮损面积及颜色进行评分，并观察临床疗效。结果示，两组疗效存在差异，赖氏通元穴埋线治疗黄褐斑疗效显著。李舫[24]等对56例黄褐斑患者进行穴位埋线，通过三个疗程的观察色斑消退面积和色斑下降指数，评价穴位埋线疗法治疗黄褐斑的疗效。结果基本治愈率为32.1%，显效率为44.6%，好转率为19.6%，无效率为3%，有效率96%，由此证实穴位埋线疗法是黄褐斑治疗的有效方法之一。
3.2.5联合治疗
黄褐斑病因病机复杂，因此，临床上常采用多种方法联合治疗，以提高临床疗效。赖旻[25]等多采用穴位埋线联合内服逍遥散加减治疗肝气郁结型黄褐斑，效果优于单纯中药治疗，且疗效巩固，不易复发。高兰[26]采用针刺结合刺络拔罐治疗黄褐斑100例，与外涂氧化锌软膏和口服维生素E胶丸治疗的对照组进行对比，治疗组临床有效率高达92.0%，而对照组仅为56.0%，得出针刺结合刺络拔罐治疗黄褐斑具有显著优势。区颖仪[27]等采用壮灸神阙穴配合中药面膜外敷治疗女性黄褐斑，在临床上亦取得了很好的疗效。陈陆陆[28]将280例患者按就诊顺序随机分为治疗组和西药组，每组140例。治疗组采用阳推阴次法配合祛斑方治疗（背面推拿手法，腹面体针针刺，黄褐斑皮损局部针刺加祛斑方）的方法；西药组采用口服维生素C、维生素E治疗，治疗3个月后，治疗组有效率为92.6%，西药组有效率为67.0%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于西药组。
3.2.6其他治疗
谢汉仪[29]等将收治的60例阴虚血瘀型黄褐斑患者随机分为对照组和实验组，各30例。两组给予常规治疗。对照组给予正常饮食。实验组给予饮食调护，采用生地黄、山药、枸杞子、百合煲老鸭汤，每周2~3次，连用8周。两组4周为一个疗程，2个疗程后评价疗效。实验组总有效率93.33%，明显高于对照组63.33%，对照组不良反应率33.33%，明显高于实验组6.66%，两组比较有显著性差异。由此可知，对照组饮食调护可以有效治疗黄褐斑，去除患者颜面部的斑块，且不良反应较少、安全，可以广泛应用。董子帅[30]常用中医美容综合疗法治疗肝气郁结型黄褐斑，观察组在常规治疗的基础上给予中医美容综合疗法的治疗，包括中药熏洗、美容茶，共凑清热解毒，疏肝解郁、养血活血之效。结果显示，其总有效率达93.3%以上，明显大于仅给予常规治疗的对照组（P<0.05），提示中医美容综合疗法在肝气郁结型黄褐斑患者的治疗中具有良好效果，值得临床推广。
4展望
黄褐斑归属于中医学“黧黑斑”范畴，中医学认为其是全身性疾病的一种局部反应，病因病机复杂，与体内的气血、阴阳、脏腑、经络失调有关。从近几年中医对黄褐斑的治疗研究进展情况来看，多从疏肝、健脾、补肾着手，并且注重瘀在黄褐斑发病中的重要影响因素，故活血化瘀法始终贯穿于治疗过程中。中医在治疗黄褐斑上有一定优越性，辨病与辩证相结合，内治外治相结合，取得了较理想的临床效果。但黄褐斑的辨证分型较复杂，没有统一的标准，尚需进一步总结完善。随着人们对治疗黄褐斑新方法的迫切需求，建立合适的黄褐斑动物模型对药物作用机制的探讨、药物疗效的评价以及黄褐斑病因病机的研究也具有重大的意义。建立更具有中医证候特点的黄褐斑动物模型，更好模拟疾病的临床表现，为临床黄褐斑的研究提供实验支撑，是我们以后应研究的目标方向[31]。
参考文献
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