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摘要：目的探讨胸腔镜术前，在CT引导下对肺小结节进行穿刺定位的临床价值。方法71例患者局部CT扫描，体表定位、消毒、铺巾，利用德国宝雅Hook-wire穿刺定位系统进行穿刺，确定金属线位置后，剪断体外金属线。结果68例患者穿刺定位成功，成功率95.8%。31例患者刺中结节，37例定位线位于结节周围，距结节平均最短距离约5.4mm。结论CT引导下穿刺，埋置金属定位线，成功率高，操作时间短，并发症少，可为胸腔镜手术提供精确定位。
关键词：肺小结节；CT引导；Hook-wire定位
本文引用格式：耿坚,姚明荣,张安君,等.肺小结节术前CT引导穿刺定位的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(64):211+214.
0引言
随着胸腔镜微创手术开展的日趋增多，对于肺部小结节病灶不仅可以明确诊断，还能够进行相应的治疗[1]。但胸腔镜的视野不如传统的开胸手术；病灶直径小于1.0cm或病灶距脏层胸膜超过0.5 cm的肺部病灶，胸腔镜术中用手指定位难度较大[2]。因此术前定位显得尤为重要。近年来我院利用德国宝雅的Hook-wire穿刺定位系统在CT引导下进行术前定位，取得满意的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。2015年12月至2017年12月，我院71例住院患者因肺小结节接受胸腔镜手术。男34例，女37例；年龄31-80岁，平均53.1岁。病灶直径0.4-2.2 cm，平均直径0.96 cm。结节距胸膜面最短距离0-4.5 cm，平均2.1 cm。利用德国宝雅Hook-wire穿刺定位系统在CT引导下进行穿刺，商品规格20 G×100 mm。
1.2方法。患者术前1-2小时，根据病灶位置，选取俯卧位、仰卧位或侧卧位，体表放置自制金属定位线。先行CT局部扫描，层厚2.5-5.0 mm。根据病灶与体表位置关系，确定穿刺部位，分析进针方向、深度，避开肋骨下缘、较粗大的肺部血管和叶间裂，尽可能选择垂直于胸膜面的最短直线。
利用CT的激光准直仪和放置在体表的金属线进行定位、划线。退出CT检查床，局部消毒、铺巾，2例患者局麻后穿刺，其余69例患者直接穿刺。再次CT扫描明确穿刺针的位置，刺中结节或位于结节周边，将穿刺定位系统的金属线向前推送过标记处，金属线头端的金属钩展开，锚定肺结节或结节周围的肺组织。缓慢退出穿刺套针，留置金属线，用剪刀剪去体表外的金属线尾端。最后行全肺CT平扫，了解有无气胸、病灶周围出血、皮下血肿等情况。患者随即被送往手术室，接受胸腔镜手术。
2结果
2.1穿刺结果。70例患者穿刺1次，31例患者刺中结节（图1-3），37患者刺中结节周边。
1例患者穿刺3次，因进针过浅，造成较大范围气胸，进针深度难以把握，CT复查和术中探查发现金属钩位于邻近结节的脏层胸膜处，2例患者术中发现金属线脱落至胸膜腔。71例中5例患者因肋骨、肩胛骨的重叠，斜行进针（未能垂直穿刺）。测量68例患者埋置金属线与病灶的最短距离0-16mm，平均5.4 mm。
2.2穿刺并发症。穿刺后复查CT，9例患者病灶周围或穿刺路径见稍高密度模糊影，提示出血，其中1例术前咯血约50 mL，其余6例无临床症状。17例患者见穿刺侧气胸，其中1例肺压缩约30%，金属线远端钩住脏层胸膜，其余16例气胸肺压缩小于20%。穿刺后所有患者未出现难以耐受的疼痛。
2.3操作时间。患者从进入到离开CT室的时间，10-30分钟，平均13分钟。
2.4手术结果。61例患者根据留置金属线的位置在胸腔镜下行患侧肺楔形或肺段、肺叶切除；金属线钩住脏层胸膜的1例患者和金属线脱落的2例患者根据胸膜的定位找到肺部病灶，进行楔形切除；7例患者因胸腔镜术中出血较多干扰手术视野、胸膜粘连难以切除等原因改开胸手术。
2.5病理结果。腺癌29例（包括6例原位癌，位浸润腺癌10），鳞癌1例，转移性肿瘤1例，炎症10例，纤维结节8例，非典型腺瘤样增生7例，错构瘤5例。
3讨论
有文献报道肺小结节病理证实有近50%为恶性[3]，本组与这一结果大致相仿。肺小结节病变除了影像学（主要是CT检查）的随访观察外，明确病变性质主要依靠CT引导的穿刺活检和胸腔镜手术。但直径小于1.5 cm肺小结节病灶，因病灶过小，穿刺活检的准确率大大降低，此时胸腔镜成为获得病理学资料，以明确诊断的唯一方法。对于肺小结节病灶，尤其是病灶直径小于1.0 cm或病灶距脏层胸膜超过0.5 cm的肺部病灶，胸腔镜存在着术中定位困难的局限性[4]。
术前、术中的辅助定位技术也有多种方法，比如注射亚甲蓝、三维成像导航、术中超声、核素粒子注射等，都有其优点和缺点。亚甲蓝CT引导下注射操作简便、经济、损伤小，但缺点是病灶周围较广泛的染色，混淆手术切除和病理检查范围，术前的CT三维成像与术中所见差异较大[3]；术中超声受部分肺气肿患者肺组织难以完全塌陷的限制[5]；核素粒子则存在辐射危害。
Hook-wire是套针内装有金属线的穿刺定位系统。其头端有钩状特殊结构，穿刺到位后，向前推送金属线超过尾端的标记处，金属钩展开锚定在穿刺部位。对于肺小结节病灶的胸腔镜微创手术，Hook-wire的优势在于：CT引导下的穿刺定位方便快捷；留置的金属线可用于术中提拉肺组织，利于病灶的切除；方便病理科医生查找病灶；缩短胸腔镜手术时间。缺点在于费用较高，存在气体栓塞并发症的可能性，定位失败造成金属线脱落于胸膜腔。有学者认为Hook-wire不适合肺部过深和过浅的病灶的定位，前者损伤大，后者容易脱落。
胸腔镜手术切除的是以病灶为中心的楔形肺组织，因此不必过于追求刺中病灶及金属钩锚定在结节中心。根据CT的定位，一次性穿刺，大部分病例将金属线固定在病灶附近，这样也可减少因反复穿刺造成气胸、出血并发症的发生。气体栓塞是Hook-wire穿刺定位较严重的并发症，穿刺路径中肺血管和支气管分支的贯穿损伤，有造成空气栓塞的可能性，尤其是对于肺深部病灶的反复穿刺。本组病例虽未发生气体栓塞，但应做好预防和应对措施。1例患者穿刺后发生咯血，穿刺路径两侧出现条片状模糊影，提示穿刺时应尽量避开较粗大的肺血管。3例定位失败的患者是由于病灶过于浅表，穿刺深度不够，气胸范围较大，金属钩未能锚定肺组织，而仅仅是钩住脏层胸膜。吸取教训后对于浅表病灶深刺0.5-1.0cm即可。
综上所述，胸腔镜术前CT引导下利用Hook-wire穿刺定位，操作简便，成功率高，并发症少，为胸腔镜手术和病理检查提供了精确的定位，从而缩短了手术和检查时间，是目前对于肺小结节较理想的一种术前定位技术。
参考文献
[1]伍勇勇,何雪明,何忠良,等.术前CT引导Hook-wire定位下胸腔镜肺小结节切除28例分析[J].浙江医学,2017(39):2149.
[2]王通,马少华,闫天生,等.CT引导下Hook-wire精确定位并微创切除肺结节[J].中国肺癌杂志,2015(11):680-685.
[3]陈浩,刘伟,王宏宇,等.CT引导下穿刺注射亚甲蓝定位在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用分析[J].现代生物医学进展,2016(34):6721-6723,6720.
[4]朱一芳,李传富.静息态脑功能性磁共振成像在针刺研究中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志,2011,09(4):356-358.
[5]周银杰,赵国芳,沈海波,等.术中超声定位在肺小结节胸腔镜手术中的应用[J].现代实用医学,2016,28(3):316-317.
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