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摘要：近年来，辅助生殖技术发展，其伴随并发症的发病率也逐渐升高，卵巢过度刺激综合征是其最常见的医源性并发症。中医认为该病为脾肾两虚，水液气化运行失调所致，治疗宜健脾补肾，温阳利水，并随证加减，灵活用药，获得了较好的疗效。
关键词：卵巢过度刺激综合征；健脾补肾；辨证论治
本文引用格式：杨惠鸿,张宁.中西医联合诊治卵巢过度刺激综合征医案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):260,271.
0引言
近年来，随着不孕症发病率的升高，辅助生殖技术应用的逐渐广泛，卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）作为其最常见的医源性并发症，发病率也呈现出上升趋势。OHSS属于自限性疾病，多发生于超促排卵周期后黄体阶段以及妊娠早期，临床表现多有B超下卵巢增大、腹水、腹部膨隆、难以平卧，并伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应以及肝肾功能的异常，症状多在月经来潮时随黄体溶解慢慢恢复，或在孕6周后逐渐改善，但若未得到及时正确的治疗，或会出现血栓、电解质紊乱、休克、卵巢扭转等急危重症，危及患者生命。
1现代医学对OHSS的认识
OHSS是在促排卵后卵泡过度反应的结果，现代医学认为在促排卵后，卵巢内生成一种或多种由黄体颗粒细胞分泌的血管活性因子，其入血后引起血管通透性升高、体液渗出，致使第三腔隙液体积聚，形成胸腔积液、腹水，导致血液浓稠、血容量减少1，进而导致B超下卵巢增大等一系列临床表现。在治疗方面，对于轻度OHSS患者，一般不予治疗及特殊处理，嘱患者注意休息，高蛋白饮食，避免剧烈运动而致卵巢损伤甚至扭转、破裂，并密切监测病情变化。对于中重度患者，最主要的治疗方式为扩容治疗，纠正低血容量及电解质紊乱，腹腔积液严重甚则出现呼吸困难等症状者，可经腹或经阴道后穹窿穿刺行腹腔积液引流减压以缓解症状2，必要时应用肝素治疗，纠正血液高凝状态，预防血栓形成。对于合并妊娠者，必要时可考虑终止妊娠。
2中医对OHSS的认识
作为近代辅助生殖技术的产物，OHSS在祖国医学中并无明确命名，但根据其全身水肿、胸腹腔积水、恶心呕吐、卵巢增大等临床表现，可归为“水肿”、“臌胀”等病症范畴，对于合并妊娠者则可归属于“子肿”、“子满”、“恶阻”等病症范畴。中医学认为OHSS的产生是因为在促排卵过程中“癸水”短时间内增加，癸水过盛，耗伤肾气，导致脏腑功能失调，阴阳失和，气血失调，进而影响胞宫、冲任、胞脉、胞络，从而产生痰、瘀、水湿等病理产物。另一方面，病理产物产生后，阻碍脏腑气机升降调节，又加重了脏腑功能的失常。该病本虚标实，发病之初多犯肝、肾，进而涉及脾、胃，影响心、肺。
张宁教授认为该病病因病机主要为脾肾两虚，水液气化运行失调，“肾为先天之本”，藏精、主生殖，且“肾主水液，总司气化”，当超促排卵后，短时间内产生大量卵泡，损耗肾精，使肾之阴阳俱损，从而导致脾肾两虚，肾之气化功能下降，脾之运化失常，人体水液代谢失衡，水湿积聚，发为腹水。治疗以健脾补肾，温阳化水为主，同时根据辨证佐以行气、活血、祛痰，攻补兼施。
3案例
赵某，女，24岁，因“取卵术后3小时，腹痛腹胀加重3小时”于2019年3月17日入院。患者既往月经不规律，14岁6-7天/30天-3个月，量中，色红，无血块，痛经（-），末次月经：2019-03-05，量色质同前，本周期予药物促排卵。因“多囊卵巢综合征”于山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心行体外受精-胚胎移植术（IVF-ET），行短效长方案超促排卵治疗，2019年3月15日出现腹胀伴轻度腹痛，2019年3月17日取卵37枚，手术顺利。术后腹痛腹胀加重，无胸闷及心慌，少量阴道流血，无发热，纳眠可，小便少，大便可。结合病史，以“卵巢过度刺激综合征”收治入院。入院后完善相关实验室检查，并予监护血压、脉搏、呼吸，并观察记录体重、腹围、尿量的变化以及24h出入量。体格检查示：腹部平坦，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（-）；专科检查未避免刺激暂未行。急查血常规示：白细胞：18.54×109/L，中性粒细胞绝对值15.92×109/L，中性粒细胞百分比86.2%，超敏C反应蛋白：16.1mg/L；凝血四项示：血浆纤维蛋白原测定：5.13g/L，血浆D-二聚体：0.94ug/mL。治疗予来曲唑拮抗雌激素，注射用盐酸头孢替安预防感染，依诺肝素钠注射液抗凝、预防血栓，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液扩充血容量，维生素6、复方维生素组液体补充液体，复方氯化钠注射液（林格氏液）平衡电解质，予耳针（脾、胃、肝、大肠、小肠、皮质下）、穴位贴敷（中脘、双内关）缓解症状。中药予参苓白术散合真武汤加减，方药如下：炮附子6g（先煎）、炙黄芪18g、党参18g、白术12g、茯苓15g、生姜9g、桂枝9g、车前草12g、猪苓12g、泽泻9g、白芍15g、三七粉3g（冲服）、茜草9g、当归9g、枳壳9g、连翘12g、厚朴9g、炙甘草6g。3月20日，患者取卵术后第3天，腹胀腹痛，无阴道流血，无发热，无胸闷心慌，轻度恶心，无呕吐，纳眠可，小便少，大便可。体格检查示：腹部膨隆，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）；24h入量4900mL，出量1520mL，腰围131cm；血常规示：白细胞：24.21×109/L，中性粒细胞绝对值19.34×109/L，中性粒细胞百分比79.9%，淋巴细胞百分比13.5%；凝血示：血浆纤维蛋白原测定：5.85g/L，血浆D-二聚体1.38ug/L；肝功示：总蛋白52g/L，白蛋白28.5g/L，γ-谷氨酰转移酶90U/L；B超示：右侧卵巢15.75×9.38×14.02厘米，其内探及数个低回声区，左侧卵巢13.52×8.93×11.65厘米，期内探及数个低回声区，直肠子宫陷凹探及6.46×4.01×3.95厘米液性暗区，脾区液体深6.73厘米，肝区液体深8.54厘米，超声提示：OHSS。嘱羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液增加至1 500mL，中药上方继用，余方案同前。3月23日，患者取卵术后第6天，轻度腹胀，无腹痛，无阴道流血，无发热，无胸闷心慌，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。体格检查示：腹部膨隆，压痛（-），反跳痛（-），移动性浊（+）；24h入量4 850mL，出量1 410mL，腹围130cm；嘱停羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1 000mL、复方氯化钠注射液（林格氏液）500mL，中药上方去三七粉、茜草，加淡竹叶9g、薏苡仁15g，余治疗方案同前。3月25日，患者取卵术后第8天，轻度腹胀，无腹痛，无阴道流血，无发热，无胸闷心慌，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。体格检查示：腹部略膨隆，压痛（-），反跳痛（-），移动性浊音（-）；24h入量2 810mL，出量2 540mL，腹围124cm。3月27日，患者取卵术后第10天，无腹胀，24h入量2 000mL，出量3 300mL，腹围123cm，体格检查示：腹部平坦，压痛（-），反跳痛（-），移动性浊音（-）。今日血常规示：白细胞：9.67×109/L，中性粒细胞绝对值6.54×109/L；血浆纤维蛋白原测定：4.2g/L；肝肾功未见明显异常；B超示：右侧卵巢9.38×8.51×7.68厘米，左侧卵巢9.96×8.39×6.60厘米，膀胱子宫陷凹探及3.94×3.27×3.98厘米液性暗区，直肠子宫陷凹探及6.91×3.99×3.73厘米液性暗区，超声提示：1.取卵后，请结合临床2.盆腔积液。患者因个人原因要求出院，当日出院。出院带药予参苓白术散加减水煎服，日一剂；低分子肝素注射液0.6mL ih bid。4月3日门诊复诊，复查B超、肝功、凝血、血常规未见明显异常。
该患者舌淡胖苔白，边有齿痕，脉沉细滑，素体脾虚，且药物复损肾气，而致脾肾两虚。肾虚水失气化，水液停聚于腹中，而致腹水；水液阻滞气机故致腹胀腹痛；脾肾阳虚，水气运化失常，膀胱失司，则小便不利。方用参苓白术散合真武汤加减以补气升阳、利水渗湿。方中炮附子温肾助阳，化气行水，温运水湿，为君药；黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，运化水湿，使水湿随小便而去，生姜宣肺暖胃，桂枝温通经脉、促阳化气，共助附子温阳化气以行水，又助白术、茯苓健脾化湿，共为臣药；车前草、猪苓、泽泻共助白术、茯苓渗湿利水之功，白芍甘酸缓急以治腹痛，且监制附子、生姜辛热伤阴之弊，三七粉、茜草活血止血，当归补血养血，枳壳、连翘理气宽中、行滞消胀，厚朴消肿化湿除满，以上共为佐药；炙甘草缓急止痛，调和诸药，为使。诸药合用，补肾健脾行气，温阳利水渗湿。
综上，OHSS作为辅助生殖技术常见并发症，中医治疗以健脾补肾、温阳化水为主，根据临症变化加减用药，具备其特有的优势，对于OHSS及其并发症的治疗更为灵活，且疗效显著。
参考文献
[1]李荣,乔杰.生殖内分泌疾病诊断与治疗[M].北京:北京大学医学出版社,2013:245-246.
[2]刘伟信,曾琴,徐红.卵巢过度刺激综合征防治研究进展[J].中国计划生育和妇产科,2017,9(1):20-23,28.
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