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摘要：多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，表现为月经周期紊乱、月经稀发、量少、不孕、多毛、痤疮等。其发病率占生育年龄妇女的6%-10%[1]，目前已成为无排卵性不孕症的最主要原因之一。PCOS的病因尚不清楚。随着中国人口老龄化，人口比例失调等问题的出现，中国实行了一种和计划生育政策相对应的开放二孩政策（Open two child policy）。许多家庭重新燃起了希望，妇科同仁也面临更多的挑战。因此解决PCOS患者的不孕问题成为了重中之重。
关键词：多囊卵巢综合征；不孕症；健脾补肾助卵汤
本文引用格式：马仲颖,孙俊杰,王红,等.健脾补肾助卵汤诊疗排卵障碍性不孕的临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):228,259.
0引言
目前现代医学对PCOS患者不孕的治疗主要是促排卵及辅助生殖技术，疗效是肯定的，但却存在花费大、副作用多等问题，临床应用仍然有限。导师王红曾跟师山西省第四批名老中医张玉芬教授，2012年拜妇科大家尤昭玲教授为师，积累了丰富的临床经验，对中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕患者有着独特的理论体系，临床取得较好疗效。笔者有幸跟随王红导师学习，传承中医妇科临床诊疗经验，受益颇多，现将老师对PCOS不孕的诊治经验总结如下。
1审证求因
古代中医学著作中对PCOS的描述从未出现，但根据PCOS的临床表现可分为“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”“肥胖”等疾病。妇女有自己特殊的生理病理特点,以辩证论治为主,辨病与辨证相结合。
1.1肾虚
为该病最主要的病机，肾藏精，为先天之精，主生长发育和生殖。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本。”卵子属生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛与否关系密切，而卵子的排出依赖于肾阳鼓动、气血平调、冲任调畅。肾精不足，卵子生长乏源，难以成熟；肾阴阳互根互用，阳虚不能化生肾阴，肾阴匮乏，阴乏阳更虚，卵子成熟更难。故认为肾虚可能是排卵困难的根本原因。
1.2肝郁
肝藏血，主疏泄，调畅气机，女子以肝为先天，以血为基础。素性抑郁，或暴怒伤肝，情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能凝精成孕；或盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，冲任失和，久而不孕；或由于冲任不调，血海蓄意失常，引起月经不调，进而导致不孕。
1.3痰湿
素体肥胖，或恣食膏粱厚味，痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫；或素体脾虚，或饮食不节，劳倦过度，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，流注下焦，滞于冲任，壅阻胞脉，均可致不能摄精成孕。
1.4血瘀
经期产后余血未净之际，不禁房事，或涉水感寒，邪与血结，瘀血内阻；或忿怒伤肝，气滞血瘀，瘀血内停，冲任受阻，瘀滞胞脉，以致不能摄精成孕。
2辨证论治
2.1辨证分型
王老师经过多年临床探索结合尤教授关于PCOS排卵障碍性不孕的见解形成了自己的独特理论，认为此病的病理关键是卵泡发育不良和排卵障碍。卵泡发育不良的根源在于脾肾之虚损，脾肾虚弱，先后天支持不足，冲任胞宫失养，影响受孕，又因脾肾气化失司，致痰饮，内生；排卵障碍证属本虚标实。痰浊瘀血相互搏结，闭阻于冲任、胞宫和胞脉气机不通，精卵不行，难以受孕。
PCOS排卵障碍性不孕的临床表现有：婚久不孕或继发不孕，月经后期，或月经稀发,量少，闭经。伴有腰膝酸痛；头晕耳鸣；小便频数而清长；带下清稀；形体肥胖；胸脘痞闷；口腻痰多；便溏。舌质淡胖,舌苔白腻或白滑,脉沉细尺弱。辨证为脾肾两虚证。
证候分析：肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，肥胖之人，痰湿内盛，壅阻气机，闭阻冲任胞脉，不能摄精成孕，故婚久不孕，经行延后，甚或闭经；阳虚气弱，不能生血行血，冲任亏虚，血海不能按时满盈，故使月经后期，量少色淡，甚则闭经；肾阳虚，气化失常，水湿内停，伤及任带，故带下量多；肾阳不足，气化失常，关门不固，故小便频数或不禁。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟为脾肾两虚之征。
2.2辨证用药经验
脾肾两虚型治以益肾健脾、滋补肾精为主。导师用方为健脾补肾助卵汤，基础方由熟地黄10g，生地黄10g，山药10g，莲子肉10g，沙参10g，石斛10g，黄精10g，玫瑰花10g，菟丝子10g，太子参10g，红藤10g，橘叶10g，黄芪10g，陈皮6g等组成。方中熟地黄甘而微温，生地黄甘而苦寒，熟地黄抑生地黄之苦寒，生地黄防熟地黄之滋腻，两者共用，配合黄精、菟丝子平补肾阴，滋肾壮水，肾中阴精足则卵泡有所长。石斛味甘淡，性平，可强阴，久服厚脾胃；沙参《本草宗原》谓“禀水精而补中，禀金精而益肺也，久服则血气调而营卫和，故利人。”沙参与石斛同用益脾胃之阴。山药、莲子肉食药同用，取其促脾益气之功，脾胃得养，气血生化有源，则卵泡得护；太子参、黄芪味甘性温，入肺脾经，益肺脾之气，则卵泡排出得到气的助养；红藤活血通络；橘叶入肝经气血，善于降肝气，通肝络而不动血，用于经间排卵期，引血下行，正合其意；玫瑰花，性平味淡，善通肝肾之络，而其性质温和，为药食同用之品，排卵期用之可免功血之弊。全方合用促进卵泡生长、发育、排出。
经后期为阴长阳消期，即卵泡期，是卵泡发育关键时刻，定位在肾、脾、肝，治以补肾填精、宣散脉络，促卵泡生长。月经周期第3-5天开始至优势卵泡直径成15mm时，重在促进卵泡生长，提高卵泡质量，以益肾健脾、滋补肾精为要，使暖巢增液，以达到“的候”、“氤氲”之真机。
3其他经验
3.1中药周期疗法
本疗法是中医辨证的常用方法，根据月经周期的生理变化来进行模拟，结合周期中卵泡发育的不同阶段，以“补肾”为治疗基本原则，采用周期疗法。调整肾-冲任-胞宫的生殖机能。在月经后期（卵泡期），以补肾阴、调气血为主；在排卵期，以温经通络活血为主；经前期(黄体期)阴充阳旺，温肾益气调血；月经期阴血以补肾阳虚为主，益气活血法治疗。研究发现运用周期疗法总有效率达85%。调理月经周期以“补肾”为重点，根据肾的阴阳转化原理，促进卵泡发育，以达到孕育的目的。
3.2生活方式的调整
50%-75%的PCOS患者具有肥胖的临床表现，主要是向心性肥胖和腰/臀比值增高。通过改善生活方式，如低热量饮食和耗能锻炼，肥胖的PCOS患者经过6个月治疗后体重减轻5%-7%可增加排卵率[2]。对肥胖的PCOS患者，应在促排卵治疗前，通过合理饮食与运动结合药物减轻体重，提高机体的胰岛素敏感性，改善生育能力[3]。
4典型案例
患者，女，29岁，2018年10月11日初诊，主诉：婚后2年未孕。患者13岁月经初潮，平素月经周期欠规律，60～90日不等，经期4~7天，经量少，色黯质稀，无血块，无腹痛，末次月经9月10日。患者症见体型偏胖，腰膝酸软，纳眠可，带下清稀，胸脘痞闷，口腻痰多。舌质淡胖,舌苔白腻,脉沉细尺弱。性激素监测：FSH3.52 mIU/mL，LH19.36mIU/mL。妇科彩超：子宫前位，大小:53.9 mm×42.3 mm，内膜厚5.2 mm，左卵巢大小35.8 mm×16.2 mm，右卵巢大小28.5 mm×15.7 mm，双侧卵巢呈多囊改变。男方精液常规正常。间断口服中药治疗，效欠佳，遂就诊老师门诊。西医诊断：多囊卵巢综合征，原发性不孕症；中医诊断：月经后期，脾肾两虚。治以益肾健脾、滋补肾精为主。药用太子参15 g、黄芪15 g、茯苓12 g、白术12 g、菟丝子15 g、土茯苓15 g、生薏苡仁15 g、泽泻15 g、泽兰15 g、生山楂12 g、砂仁6 g、陈皮6 g、炙甘草3 g等。14剂，水煎服，日1剂。另嘱患者调整生活方式，加强锻炼。2018年10月25日二诊，B超提示内膜厚约6.8mm，于上方基础上加白芷10 g、皂角刺6 g、红花6 g、桃仁10 g以活血化瘀、助经行，10剂，水煎服。2018年11月6日三诊，诉11月4日月经来潮，量中，色暗红，无血块，无腹痛，体重稍减轻，考虑近期怀孕。予来曲唑片2.5 mg，口服，自11月8日起，连服5天。口服中药调整为熟地黄10 g，生地黄10 g，山药10 g，莲子肉10 g，沙参10 g，石斛10 g，黄精10 g，玫瑰花10 g，菟丝子10 g，太子参10 g，红藤10 g，橘叶10 g，黄芪10 g，陈皮6 g，7剂，水煎服。2018年11月25日，监测卵泡：左侧可见优势卵泡19.7 mm×18.5 mm。指导同房，并嘱患者耐心等待。2018年12月23日复诊，尿早孕（+），查血HCG1342.45 mg/mL，予益气安胎之品。
参考文献
[1]Ghazeeri G，Kutteh WH，Bryer-Ash M，et al.Effect of rosiglitazone onspontaneous and clomiphene citrate-induced ovulation in women withpolycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2003，79(3):562-566．
[2]张建平，常秀峰.多囊卵巢综合征治疗进展[J].中国优生与遗传杂志，2006，14(1)：120-122.
[3]李琳，杨冬梓，冯淑英，等.体重超重对多囊卵巢综合征患者内分泌改变的影响[J].实用妇产科杂志，2005，21(9)：538.
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