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摘要：通过一例干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化的临床表现、生化检验及有创、无创检查对该病作出诊断及治疗分析，结合肝功能及全身情况对疾病发展作出预估，为干燥综合征结合原发性性胆汁性肝硬化的早诊治提供参考。
关键词：干燥综合征；自身免疫性肝病；原发性胆汁性肝硬化
本文引用格式：聂伟杰,张锦,许甜.原发性胆汁性肝硬化并干燥综合征1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):317-318.
Sjogren's Syndrome with Primary Biliary Cirrhosis:a Case Report
NIE Wei-jie*,ZHANG Jin,XU Tian
(Affiliated Hospital of Yan'an University,Yanan Shaanxi)
ABSTRACT:A case of Sjogren's syndrome complicated with primary biliary cirrhosis was diagnosed and treated by clinical manifestations,biochemical tests,invasive and non-invasive examinations.The development of the disease was predicted by combining liver function and general conditions,which could provide reference for the early diagnosis and treatment of Sjogren's syndrome combined with primary biliary cirrhosis.
KEY WORDS:Sjogren's syndrome;Autoimmune liver disease;Primary biliary cirrhosis
1临床资料
1.1病史特点
患者，女，63岁，因“间断性腹胀1年余，头晕、乏力1月”之主诉入院。患者自诉1年前无明显诱因及原因感上腹部饱胀不适，以饱餐后为著，偶有嗳气，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻、便秘，无口干、口苦，厌油腻，食欲、食纳可，无寒颤、发热，无黄疸、鼻鈕、皮下瘀斑，偶有牙龈出血，自行口服助消化药物治疗可缓解，具体药物不详。体重渐下降，量不详，近1月感头晕、乏力、倦怠不适，无视物旋转，偶有恶心，无呕吐，无黑朦及晕厥，头晕以体位变化为著，尿量可，肛门有排气、排便，夜休好。
1.2体格检查
患者神志清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起与凹陷，心脏浊音界不大，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音及心包摩擦音，腹部平坦，腹软，剑突下压痛阳性，肝区叩痛阳性，肝脏肋缘下4指，无反跳痛，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，腰骶部压痛实验阴性，脊柱三向活动正常。双手近端指间关节轻微肿胀，压痛，活动轻度受限。双侧4字实验阴性，骨盆挤压实验阴性，胸廓扩张实验阴性。指地距20cm，枕墙距0cm。余关节未见肿胀，无压痛，活动良好。四肢肌力正常。双下肢无水肿，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，双侧克氏征、巴宾斯基征阴性。
1.3实验室检查
入院后查尿常规：尿蛋白+-、尿胆原+、白细胞3+、镜下：上皮细胞22.1ul、白细胞66ul；肝功示：TP 85g/L、ALB 28.8g/L、GLOBU 56.2g/L、A/G 0.51、ALT 73U/L、AST 132U/L、GGT 387U/L、ALP384U/L、TBiL 39.1umol/L、DBiL 32.7umol/L、IBIL 6.4umol/L；血脂：TC 5.92；自免肝抗体谱示：抗线粒体抗体（AMA）+、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体阴性（-）、抗肝肾微粒体抗体测定（LKM）阴性（-）、抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体测定+、抗线粒体抗体M2（AMA-M2）+++、抗核抗体（ANA）+、抗平滑肌抗体（ASMA）阴性（-）、抗肝肾微粒体抗体Ⅰ型抗体测定阴性（-）、抗肝细胞特异性脂蛋白抗体阴性（-）；甲肝抗体检查示：HAVAb-IgG 109.12S/CO、HAVAb-IgM 0.13S/CO；丁型肝炎、戊型肝炎抗体阴性；查抗核抗体谱示：抗SSA/Ro60KD抗体+++、CENP B+++、ANA强阳性；抗核抗体滴度>1:3200阳性；免疫球蛋白：IgG 3430mg/dl、IgA 526mg/dl、IgM299mg/dl、k-Ig 6.64g/L、λ-Ig 4.59g/L；抗O类风湿：RF 20.0IU/mL；抗CCP抗体阴性；血沉：88mm/h；超敏C反应蛋白定量>10.4mg/L、C反应蛋白17.3mg/L;25-羟维生素D 7.1ng/mL；甲功、肾功、电解质、BNP、血凝、糖化血红蛋白、血播、针对肝脏肿瘤、抗CCP抗体、白细胞白细胞介素6未见明显异常。
1.4影像学检查及其他检查
心脏B超：1.左房大，左室舒张功能受损；2.彩色血流示：二尖瓣返流，三尖瓣少量返流。颈部血管B超：右锁骨下动脉起始处斑块形成，左侧颈内-外动脉分叉处斑块形成。腹部B超：1.肝实质回声不均；2.门静脉系统内径增宽；3.脾大；4.腹腔积液。胸部X线片示：双肺未见活动性病变，主动脉迂曲。MRI-颅脑平扫，DWI示：符合脑白质病变（Fazekas 1级）。再次行腹部B超示：
1.肝弥漫性病变，考虑肝硬化；2.胆囊壁继发改变；3.脾大；4.腹腔积液（微量）；胰、双肾大小、图形未见异常。电子胃十二指肠镜检查示：1.食管静脉曲张（1emi D0.8 RF1）;2.慢性萎缩性胃炎
（胃窦部伴底体窦部充血）；3.胃体部黄色斑块；4.十二指肠球部结节性炎；5.十二指肠球后各段未见异常。Fibrotouch示：肝脏硬度23.8kPa、脂肪衰竭263dB/m。上腹部CT：1.肝硬化，门静脉高压，脾大，建议增强扫描；2.胆囊窝积液；3.胰腺未见明显异常。泪膜破碎时间小于3s、角膜荧光染色+、泪液分泌试验阳性。腮腺ESCT:多考虑：腮腺摄取和分泌功能障碍。肝脏穿刺活检示：病理结果回报（本院）：肝脏组织结构局部破坏，肝细胞水肿，局部点状坏死，纤维组织血管增生，局部假小叶形成，符合肝硬化病理性改变。交大一附院病理回报示：“？叶肝穿”小块进行性早期肝硬化。
1.5主要治疗
（1）对因治疗：口服甲泼尼龙片20mg 1次/日、硫酸羟氯喹片200mg 2次/日、白芍总苷胶囊0.3g 3次/日、熊去氧胆酸胶囊250mg 3次/日；（2）对症治疗：给予抑酸、保护胃黏膜、促胃动力、活血、降脂、抗骨质疏松、降酶、抗眩晕、营养对症支持治疗，病人乏力、倦怠、纳差较前好转明显，口干、眼干略缓解，于2019-3-22好转出院，出院后继续口服上述药物控制，1周后将甲泼尼龙减至15mg 1次/日，定期复查，不可擅自停药，定期复查。
2讨论
对于本病历目前诊断考虑：1.肝硬化失代偿期Child-B级门脉高压征食管静脉曲张脾大腹腔积液（微量）胆囊继发改变；2.自身免疫性肝病；3.慢性萎缩性胃炎；4.十二指肠球部结节性炎；5.胃体部黄色斑块；6.高血压病2级中危组；7.周围动脉粥样硬化症；8.良性位置性眩晕？；9.高胆固醇血症；10.干燥综合征。
原发性胆汁性肝硬化（PBC）是自身免疫性肝病的一种类型，其他两种为自身免疫性肝炎（AIH）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。PBC多见于中年女性，多见于40-60岁，发病地区美国和欧州发病率高于亚洲[1]。其自然过程可以分为临床前期——肝功能异常无症状期——肝功能异常症状期——肝硬化期[2]，结合辅助检查，该病人已经处于肝硬化期，与其他肝硬化相比较，不同的是PBC患者大多数肝脏是增大的，并随黄疸加深而逐渐增大，对于该病人查体肝脏增大至肋下4横指，该病经常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎。血清抗线粒体抗体AMA)阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的特异性[3]。结合干燥综合征2012年ACR分类标准干燥综合征诊断明确，干燥综合征（pSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗SSA/SSB）为主的弥漫性结缔组织病，临床上主要表现为干燥性角结膜炎，口腔干燥症，还可以累计全身多个系统，引起不同的临床表现。两者通常并经常干燥综合征为原发疾病，原发性胆汁性肝硬化为继发疾病，因此对于不明原因的肝硬化患者，尤其是肝功中球蛋白、ALP异常升高时，要着重考虑到原发性胆汁性肝硬化。
对于该疾病通过以下几点作出诊断：（1）患者出现纳差、乏力，腹部超声示肝实质回声不均，进一步行上腹部CT考虑肝硬化，且为失代偿期，行fibritouch显示肝脏硬度大，脂肪衰减尚可，更加确认肝硬化。（2）明确肝硬化性质：首先考虑乙肝肝硬化，查血播八项及乙肝DNA定量为阴性，故暂不考虑乙肝肝硬化；其次考虑其他肝炎及心衰引起的肝硬化，查丙肝、戊肝系列阴性，查心脏超声示心脏功能尚可，所以暂排除；至于其他病因例如甲状腺功能异常及其他血液病、化学有害物质引起的肝硬化，缺乏相关证据，故都暂时排外；最后考虑免疫系统疾病引起的肝硬化，结合肝功示球蛋白异常升高及ALP、γ-GT升高明显，查自免肝六项确认为自身免疫性肝病。（3）原发疾病及自身免疫性肝病分型确定：查抗核抗体示抗SSA/Ro60KD抗体+++、CENP B+++、ANA强阳性、抗核抗体滴度>1:3200阳性，提示考虑干燥综合征并发自身免疫性肝病，结合自免肝六项示抗线粒体抗体M2（AMA-M2）+++，该抗体诊断原发性胆汁性肝硬化特异度高达95%，为进一步是否合并干燥综合征，行腮腺显像及唇腺活检明确确实合并干燥综合征。单纯的原发性胆汁性肝硬化以IgM升高为主，但此病例中以IgG升高为主，有关研究表示合并干燥综合征这种自身免疫性疾病时确实以IgG升高为主。ALP、若AMA和AMA-2阴性患者，肝穿刺活检必要性尤显，且每年随访胆汁淤积相关的生化指标尤其重要[4]。
通过该实际临床案例可以更好、更具象的认知干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化，可以通过生化检验、影像学检查甚至有创活检，更早发现原发性胆汁性肝硬化，让自身免疫性肝病贴近临床，更加全面考虑肝硬化这一大类疾病，降低误诊、漏诊率，尽早干预，尽早用药治疗，延长病人的生命，提高患者生命质量。治疗原发性胆汁性肝硬化时熊去氧胆酸是唯一被证实可以减轻黄疸、降低胆红素、降低肝酶的药物，对于胆红素尚未升高的患者疗效明显[3,5，6,7]，早期使用可以延缓肝组织学变化，可以降低肝硬化及肝癌发生的风险[8]，但对于肝功正常患者是否需要早期预防性使用，应进一步考察。激素和免疫抑制剂疗效虽然不确实，但合并干燥综合征时也应该尽早使用，控制原发疾病的活动，减缓病情的进展，所以针对该病还是要贯彻早发现、早治疗的原则，尤其是早发现显得格外的突出。
参考文献
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[4]陈成伟,成军,窦晓光,等.原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(12):1980-1988.
[5]Poupon RE,Lindor KD,pares A,et al.Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis[J].Journal of Hepatology,2003,39(1):12-16.
[6]邹红梅.原发性胆汁性肝硬化并发干燥综合征1例[J].风湿病与关节炎,2013,2(3):34-35.
[7]Bach N,Odin JA.Primary biliary cirrhosis:a Mount Sinai Perspective[J].Mt Sinai J Med,2003,70(4):242-250.
[8]Leuscher M,Dietrich CF,You T,et al.Characterization of patients with primary biliary cirrhosis reponding to long term ursodeoxycholic acid treatment[J].Gut,2002,46(1):121-126.
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