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摘要：心房颤动是心脏手术后最常见的心律失常。虽然通常是自限性的，但它代表了患者发病率，死亡率和医疗保健费用增加的重要预测因素。许多研究试图确定术后心房颤动（POAF）的潜在机制，虽病理生理学仍然难以理解，但已经确定了许多易于发展的危险因素，取得了不同程度的成功。进一步研究POAF的潜在机制以及各种治疗方式的影响，将有助于更好地减轻高风险患者心律失常相关的发病率和经济负担。
关键词：心脏术后；房颤；研究进展
本文引用格式：刘晓森,刘志平.心脏术后房颤的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):104-105.
0引言
心房颤动是一般人群中最常见的心律失常[1,2]。这种心律失常的患病率随年龄增长而增加，50岁时患病率不到1%,但80岁时超过了9%~10%[1]。一般人群中的风险因素包括心力衰竭，心脏瓣膜病，高血压，糖尿病和心肌梗塞病史。鉴于这些诱发因素，心律失常是心脏手术成人人群的常见并发症也就并不奇怪了。术后心房颤动（POAF）与住院费用，发病率和死亡率增加有关。经导管主动脉瓣置换术等微创手术技术并未显着降低房颤的发展风险[3,4]。心脏手术后房颤的发展仍然很常见并显着增加死亡率，发病率和总住院费用，包括再入院率[5]。为了减少这种并发症的这些不良后果，最近大量的研究集中在确定心脏手术后房颤的发生机制及预防策略[6]。在这种情况下彻底了解房颤发生的机制可能有助于设计预防措施和标准化治疗。
1POAF预后
房颤可能伴有心悸，呼吸困难或血流动力障碍。由于患者通常可能是无症状的，因此应用连续遥测监测对于提高早期诊断和开始治疗仍然很重要。美国心脏协会/美国心脏病学会基金会冠状动脉旁路移植术指南建议在手术后至少48小时内对所有患者进行连续心电图监测（I级推荐）[7]。对遥测导联检测到的房颤应通过12导联心电图进一步确认。
众所周知，心脏手术后房颤对病人的发病率、死亡率和资源使用有着重要的影响。许多研究者已经研究了POAF相关的中风风险，大多数研究观察到30天中风风险增加了2-4倍[8]。与房颤相关的发病率和死亡率的主要原因还包括全身血栓栓塞的风险增加以及易感患者的血流动力学不稳定等，例如严重的左心室肥大和/或收缩功能障碍。
心房血栓形成是由于血液停滞，尽管房颤也可能由于凝血级联的改变而诱导高凝状态[9]。心源性栓塞可能导致中风，这是心脏手术后最可怕的并发症之一[10]。尽管有这种可能性，但术后出血的风险限制术后即刻开始使用抗凝血剂，从而使患者暴露于心房血栓发展的风险。虽然已经开发了风险分层评分系统来评估血栓栓塞的风险并指导房颤患者使用抗凝剂，但这些风险分层系统尚未在成人心脏手术患者中得到广泛验证[11,12]。
2POAF的危险因素及发病机制
许多术后并发症与POAF相关。这些因素包括慢性心功能衰竭、围手术期心肌梗死、肾功能不全、感染、室性心律失常、对起搏和正性肌力支持的需求增加、主动脉内球囊反搏的使用、胸腔出血或心脏压塞的再次探查、长时间通气、再插管以及再次进入重症监护病房等[13,14]。然而，POAF和这些并发症之间的直接因果关系尚待确定。手术后发生房颤的患者很可能年龄较大，心脏结构更为脆弱，更容易发生其他术后并发症。合乎逻辑的推断是，POAF相关的发病率和经济负担可能部分是由于相关的不良手术结果造成的。在这种情况下，有趣的是，Villareal等人[13]观察到早期和晚期死亡率的增加，这种增加在对混杂因素进行调整后持续存在，例如心肌梗塞、慢性心功能衰竭、先前的中风、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高龄，这表明房颤本身就有不良后果的风险。然而，旨在降低POAF发病率的预防和治疗干预措施是否也能降低相关发病率和经济负担的问题值得在“现实世界”环境中进一步检验。
虽然POAF的确切病理生理学不完全了解，但它可能是多方面的原因。已知的患者相关因素包括心房扩张，年龄相关性纤维化，心脏结构性损伤，高血压和其他共病症[15]。房颤的（结构）易感概念似乎适用于心脏手术后某些患者易患房颤[17]。电生理基质可能已经存在或可能因手术后的不应性异常而发展。此外，与非手术患者一样，肺静脉异位搏动在POAF发展中的作用尚未确定。这代表了一个具有重要意义的区域，因为这些部位可能在手术时易于隔离。
与外科手术相关的几个因素也可能有助于房颤的发展。这些包括手术切除和操作的手术创伤，心包病变，心房扩张，围手术期使用儿茶酚胺，副交感神经激活和电解质非线性[15,16]。目前的心脏停搏技术和不充分的心房冷却可能是导致心房缺血的原因。这导致一些人认为缺血性损伤和随后的再灌注氧化应激是POAF的潜在触发因素[18,19]。
POAF发展的时间过程与补体系统的激活相关，细胞因子的释放和炎症标志物的增加可证明[20]。这表明POAF发展的炎症成分在起作用。炎症通常与不同程度的心包炎的发展有关。为了支持这一理论，一些研究已经证明了具有抗炎作用的药物（包括皮质类固醇和他汀类药物）在降低POAF发病率方面的益处[21,22]。POAF的患者术后可能出现明显的症状改变，术前β受体阻滞剂的撤除和不在围手术期使用β受体阻滞剂与房颤发生率较高有关[5,12]。因此，加强了交感神经张力增加的假设，这是POAF发展的促进因素。
3POAF的预防措施
多年来已经提出了多种策略来减少术后房性心律失常的发生率。尽管已经报道了许多关于药物逻辑药物的研究，但结果往往是相互矛盾的。最有说服力的证据支持术后使用β-受体阻滞剂来降低这些心律失常的频率[23]。此外，β受体阻滞剂应该停药，因为这种做法与心律失常的频率增加有关。使用其他药物更具争议性。预防性地使用地高辛或补充镁似乎不是有效的[24,25]。钙通道阻滞剂，特别是维拉帕米，可能与不良血液动力学效应相关，并且对此目的无效。在这种情况下预防性使用Ia型药剂（即奎尼丁）尚未得到广泛研究，外科医生很少使用它们。在最近的一些小型研究中，使用Ic型抗心律失常药（即索他洛尔）已经显示出至少一些患者亚组的希望。手术前给药数天的胺碘酮或术后低剂量使用索他洛尔均可降低术后房性心律失常的发生率[26,27]。该领域显然需要进一步研究。
非药物策略也可能有助于预防这种并发症。在术后早期，已经提出了多种起搏策略来减少房性早搏的数量，但是这些方法在减少术后房性心律失常的发生率方面只取得了有限的成功[28]。迷宫手术对于预防这些心律失常非常有效，但是增加这种手术会带来有限的额外发病率和死亡率的风险，并且被保留给术前患有慢性心房颤动的高选择患者。如果新的方法可以变得更少侵入和更容易执行，那么在未来，包括更有限的“迷宫式”程序的新方法，包括解剖基底，如肺静脉的定向隔离，可能会有一定的适用性。然而，它们的发展有待于对引发这些心律失常所需的必要底物有更清晰的机械理解。
4结论
心房颤动是心脏手术后常见的并发症。清楚地了解其机制和媒体将有助于了解围手术期预防性策略的当前选择。确定房颤高风险患者的准确风险分层模型对于指导合适的预防策略仍然很重要。一些预防性干预措施，包括β-受体阻滞剂和胺碘酮，已经显示出高度的疗效，并得到现行指南的认可。许多新疗法需要通过大型多中心随机试验确认安全性和有效性，其中许多目前正在进行中。针对高风险患者心房颤动的不同机制和介质的多模式方法的进一步改进代表了减少心脏手术后不良临床影响的有希望的治疗途径。
参考文献
[1]Feinberg W M,Blackshear J L,Laupacis A,et al.Prevalence,age distribution,and gender of patients with atrial fibrillation.Analysis and implications.Arch Intern Med[J].Archives of Internal Medicine,1995,155(5):469.
[2]Benjamin EJ,Levy D,Vaziri SM,et al.Independent risk factors for atrial fibrillation in a pop-ulation-based cohort[J].JAMA,1994,271:840-4.
[3]Amat-Santos I J,Josep Rodés-Cabau,Urena M,et al.Incidence,Predictive Factors,and Prognostic Value of New-Onset Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Implantation[J].Journal of the American College of Cardiology,2012,59(2):178-188.
[4]Khadimi K,Patel PA,Gutsche JT,et al.Perioperative conduction disturbances after transcatheter aortic valve implantation[J].J Cardio-thorac Vasc Anesth,2013,27:1414-1420.
[5]Arakawa M,Miyata H,Uchida N,et al.Postoperative Atrial Fibrillation After Thoracic Aortic Surgery[J].Annals of Thoracic Surgery,2015,99(1):103-108.
[6]Steinberg BA,Zhao Y,He X,et al:Managenment of post-operative atrial fibrillation and subsequent outcomes in contemporary patients undergoing cardiac surgery:Insights from the Society of Thoracic Surgeons CAPS-Care Atrial Fibrillation Registry[J].Clin Cardiol,2014,37:7-13.
[7]Hillis L D,Smith P K,Anderson J L,et al.Special Articles:2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Anesthesia&Analgesia,2012,114(1):11-45.
[8]Hogue CW Jr,Creswell LL,Gutterman DD,et al.American College of Chest Physicians.Epidemi-ology,mechanisms,and risks:American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Chest,2005,128(Suppl 2):9S-16S.
[9]Sohara H,Amitani S,Kurose M,et al.Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner:a study in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,1997,29:106-112.
[10]Dos Santos HN,Magedanz EH,Guaragra JC,et al.Predictors of stroke in patients undergoing cardiac surgery[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2014,29:140-147.
[11]Lip GY,Nieuwlaat R,Pisters R,et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach:The Euro heart survey on atrial fibrillation[J].Chest,2010,137:263-272.
[12]Chua SK,Shyu KG,Lu MJ,et al.Clinical utility of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scoring systems for predicting postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146:919-926.
[13]Villareal R P,Hariharan R,Liu B C,et al.Postoperative atrial fibrillation andmortality after coronary artery bypass surgery[J].Journal of the American College of Cardiology,2004,43(5):742-748.
[14]Auer J,Weber T,Berent R,et al.Risk factors of postoperative atrial fibrillation after cardiac sur-gery[J].J Card Surg,2005,20(5):425-31.
[15]Hogue CW Jr,Creswell LL,Gutterman DD,et al.American College of Chest Physicians.Epidemi-ology,mechanisms,and risks:American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Chest,2005,128(Suppl 2):9S-16S.
[16]Creswell LL,Schuessler RB,Rosenbloom M,et al.Hazards of postoperative atrial arrhythmias[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):539-49.
[17]Cox JL.A perspective of postoperative atrial fibril-lation in cardiac operations[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):405-9
[18]Tchervenkov CI,Wynands JE,Symes JF,et al.Persistent atrial activity during cardioplegic arrest:a possible factor in the etiology of postoperative supraventricular tachyarrhythmias[J].Ann Thorac Surg,1983,36(4):437-43.
[19]Smith PK,Buhrman WC,Levett JM,et al.Supra-ventricular conduction abnormalities following car-diac operations.A complication of inadequate atrial preservation[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,85(1):105-15.
[20]Maesen B,Nijs J,Maessen J,et al.Post-operative atrial fibrillation:amaze of mechanisms[J].Europace,2012,14(2):159-74.
[21]Amar D,Zhang H,Heerdt PM,et al.Statin use is associated with a reduction in atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery independent of C-reactive protein[J].Chest,2005,128(5):3421-7.
[22]Ho KM,Tan JA.Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery:a dose-response meta-analysis[J].Circulation,2009,119(14):1853-66.
[23]Kowey PR,Taylor JE,Rials SJ,Marinchak RA.Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting[J].J Am Coll Cardiol,1992,69:963-5.
[24]Tyras D H,Jr S J,Kaiser G C,et al.Supraventricular tachyarrhythmias after myocardial revascularization:a randomized trial of prophylactic digitalization[J].Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,1979,77(2):310-4.
[25]Parikka H,Toivonen L,Pellinen T,et al.The influence of intravenous magnesium sulphate on the occurrence of atrial fibrillation after coronary artery by-pass operation[J].Eur Heart J,1993:14:251-9.
[26]Daoud E.Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery[J].N Engl J Med,1997,337(25):1785-1791.
[27]Parikka H,Toivonen L,Heikkila L,et al.Comparison of sotalol and metoprolol in the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery[J].J Cardiovasc Pharmacol,1998,31:67-7.
[28]Yu W,Chen S,Tai C,et al.Effects of different atri-al pacing modes on atrial electrophysiology:implicating the mechanisms of biatrial pacing in prevention of atrial fibrillation[J].Circulation,1997,96:2992-6.
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