SCI论文（www.lunwensci.com）:
关键词：他克莫司；急性肾功能衰竭；病例
本文引用格式：冯月松 , 赵凯 , 刘娜 , 等. 他克莫司诱发急性肾功能衰竭 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(63):319.
1病例介绍
郝某某，男，65岁，农民。间断性全身浮肿病史7年，诊断肾病综合征（nephrotic syndrome,NS），拒行肾活检，期间予口服醋酸泼尼松片（具体量不详）等药物治疗两周，浮肿消退，2月后自行停药，病理诊断不明确。其后病情多次反复，间断服用醋酸泼尼松片（具体量不详）。2年前因全身浮肿就诊我院，呈NS表现（24小时尿蛋白定量4.2g/L；肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)18U/L，血清天门冬氨基转移酶(AST)20U/L，血清总蛋白(TP)52g/L,血清白蛋白（ALB）30g/L；血脂：总胆固醇(TC)8.94mmol/L，甘油三脂(TG)2.60mmol/L）肾功能：尿素氮（BUN）5.4mmol/L,血清肌酐（sCr）79umol/L；尿常规：蛋白（Pro）3+,潜血（BLD）-。予调整治疗方案为口服醋酸泼尼松片（40mg/日）联合吗替麦考酚酯片（0.5g 2次/日）,2月后复查24小时尿蛋白定量387mg/24h；肝功能：TP70g/L，ALB 43g/L；肾功能：BUN 4.8mmol/L，sCr 73umol/L；尿常规：Pro-,BLD-。醋酸泼尼松片规律减量至15mg口服至今，吗替麦考酚酯片服用1年半停用。2018年12月10日患者无明显诱因再次出现浮肿，就诊于我科。
入院查体：BP：140/80mmHg，体重：68Kg，BMI：20 kg/m2，神志清，慢性病容，颜面浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界叩诊向左下扩大，腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞（WBC）8.79×109/L，中性粒细胞67.3%，血红蛋白（Hb）：146g/L；肝功能：TP 39g/L，ALB 18g/L，余正常；肾功能：BUN 7.47mmol/L，sCr 121umol/L；尿常规：Pro 3+，BLD 1+；尿沉渣：红细胞0-1/HP量少不分形、白细胞0-3/HP、颗粒管型10-13/LP；24小时尿蛋白定量14351mg；免疫全套、自身抗体系列、抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量、血沉、粪常规、心电图均正常；腹部彩超：双肾大小形态正常，皮髓分界清晰，左肾3mm结石。
入院后给予醋酸泼尼松片（15mg/日）联合他克莫司胶囊（1.5mg 2次/日），另外服用双嘧达莫片、辛伐他汀片、非洛地平缓释片、碳酸钙。服药4天后复查肾功能：BUN 24.0mmol/L，sCr 215umol/L；服药8天后出现血压升高(BP：190/120mmHg)，尿量下降(约650mL/24h)，复查肾功能：BUN 32.57mmol/L，sCr 286umol/L；服药11天后复查肾功能：BUN 39.3mmol/L，sCr 289umol/L；肝功能：ALT 32U/L，AST 25U/L，TP 45g/L，ALB 22g/L。结合患者实验室指标及临床症状，考虑是他克莫司引发急性肾功能衰竭，立即停用他克莫司，口服醋酸泼尼松片调整为静滴甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg）。
停药5天后复查肾功能：BUN 29.94mmol/L，sCr 209umol/L，血压稳定，尿量正常；停药8天后复查肾功能：BUN 18.1mmol/L，sCr 162umol/L；停药11天后复查肾功能：BUN 10.29mmol/L，sCr 133umol/L；停药16天后复查肾功能：BUN 9.05mmol/L，sCr 116umol/L；60天后复查肾功能：BUN 8.22mmol/L，sCr 97umol/L。
2讨论
分析本例NS患者，出现急性肾功能衰竭，所用药物在醋酸泼尼松片15mg口服的基础上加用他克莫司，短时间内出现BUN与sCr的急剧升高，同时伴发血压升高及尿量减少等症状，排除其他药物所致，考虑肾功能衰竭加重是由他克莫司所引起的，停用他克莫司对症处理后肾功能逐渐恢复正常，血压稳定，尿量正常，再次证实诱发急性肾功能衰竭原因是由他克莫司引起的。
他克莫司是一种大环内酯类的新型强效免疫抑制药，属于钙调磷酸酶抑制剂类（CNIs），是通过抑制钙调磷酸酶而发挥免疫抑制作用。他克莫司其作用机制是和细胞内FK506结合蛋白相结合，进行干扰多种细胞因子转录和T细胞的活化[1]，不仅抑制了钙调磷酸酶的活性，还抑制了白介素-2的释放及T淋巴细胞的浸润，达到免疫抑制作用。他克莫司也可与足细胞瞬时受体阳离子通道蛋白6相结合，抑制其活性，减轻足细胞的损伤[2]；另外还能够直接作用于足细胞，减少钙离子内流所造成的损伤，稳定细胞骨架结构，减少尿蛋白的形成[3]。他克莫司代谢途径在肝脏，胆道也是主要排泄途径，吸收后和红细胞强力结合导致其全血/血浆浓度分布为20:1。他克莫司虽副作用诸多，其感染及肾毒性是肾小球疾病不良反应之一，引发急性肾功能衰竭很少见。CNIs成剂量依赖性，肾脏不良反应分急性和慢性期。急性期主要由于血液动力学改变即入球小动脉收缩，引起肾小球滤过率降低，多为可逆性；慢性期主要由肾脏结构改变如间质纤维化、肾小管萎缩、小动脉壁（特别是入球小动脉壁的特征性）退行性透明性变导致，多为不可逆性[4]。以往认为，CNIs类药物可使TGF-β产生增加，从而引起肾小管间质损伤，因此应用他克莫司时，需重点关注导致急慢性肾损伤的风险[5]。另外同时还要考虑体内CYP3A4、CYP3A5酶表达不同导致的他克莫司代谢不同，患者年龄不同及男女患者生理状况、身体构造差别如体内器官大小、脂肪含量、血红蛋白浓度及性激素等有关。
综上所述，此例应用他克莫司患者引发的急性肾功能衰竭，考虑是应用他克莫司后，血液动力学改变，肾小球入球小动脉收缩，加之患者表现NS，明显低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，有效血容量不足，肾脏灌注量下降，二者叠加进一步加重了肾脏缺血，继而出现肾前性急性肾功能衰竭。停药后入球小动脉收缩减轻，血流量加大，肾功能逐渐恢复。同时还要考虑患者年龄、脂肪含量、血红蛋白浓度等相关因素。但仅个例，值得临床工作中重视。
参考文献
[1]王海燕.肾脏病学[M].人民卫生出版社,2017(3):2215.
[2]Nonaka K,Ubara Y,Suwabe T,et al.Intractable membranous lupus nephritis showing selective improvement of subepithelial deposits with tacrolimus therapy:a case report[J].Clin Nephrol,2013,80(2):140-145.
[3]Faul C,Donnelly M,Merscher-Gomez S,et al.The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A[J].Nat Med,2008,14(9):931-938.
[4]张宏文,肖慧捷,姚勇.他克莫司治疗小儿肾病综合征致急性肾衰竭3例报告[J].北京大学第一医院儿科,2017,35(6):409-411.
[5]王化英,周广宇,王艺璇,等.他克莫司治疗难治性肾病综合征新进展[J].中华肾病研究电子杂志,2018,7(4):186-187.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/18251.html
