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摘要：目的观察咽喉表面麻醉联合无肌松喉罩全麻在老年高血压患者PFNA手术中的临床效果及安全性。方法选择ASAⅡ-Ⅲ级行PFNA（股骨近端防旋髓内钉内固定）的老年高血压患者90例，将入组患者随机分成三组：肌松组（A）、无肌松组（B）以及无肌松联合咽喉表面麻醉组(C)，每组30例。患者入室后行常规监测，C组麻醉诱导前10min经口雾化吸入2％利多卡因行咽喉表面麻醉，其余两组不做处理。麻醉诱导时三组以相同方式静推咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼，只有A组继续静推苯磺酸顺式阿曲库铵，三组均插入选定型号的喉罩（LMA）。记录三组患者麻醉诱导前(T0)、置入喉罩即刻（T1）、插入喉罩后3min(T2)、插喉罩后30min(T3)、插喉罩后60min(T4)、拔出喉罩即刻(T5)以及拔喉罩后3min(T6)的心率(Heart Rate,HR)、平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）及气道压力（Ppeak）的变化情况；记录患者麻醉时间、术后吞咽反射恢复时间以及拔管时间（术毕到拔除喉罩）；随访拔除喉罩后1h、8h及24 h病术后咽喉痛的发生率。结果三组患者在年龄、体重指数（BMI）、性别构成以及麻醉时间方面的差异无统计学意义(P>0.05)；A、B、C三组在T0、T1、T2、T3、T4各时间点HR和MAP均无显著差异（P>0.05）；C组在T5、T6时间点HR和MAP显著低于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组在T5、T6时间点HR和MAP与A组相比差异无统计学意义（P>0.05）；三组各时间点气道压力差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者术后咽喉反射恢复时间、拔管时间比较，B组与C组显著低于A组差异具有统计学（P<0.05），但C组术后咽喉痛发生率低于B组（P<0.05）。结论咽喉表面麻醉联合无肌松喉罩全麻应用在老年高血压患者PFNA手术中，可以减轻围术期对患者心血管系统的刺激，有利于血流动力学的稳定，并能减轻术后咽喉痛的发生率，安全可靠。
关键词：咽喉表面麻醉；喉罩；老年；高血压；PFNA
本文引用格式：王栋,刘顺顺.咽喉表面麻醉联合无肌松喉罩全麻在老年患者PFNA手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):191-192.
0引言
随着我国逐年老龄化越来越严重,高龄患者股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年递增[1]。由于老年生理的特殊性，在此类手术中要求麻醉医师应做到用药简单、降低不良反应、麻醉复苏迅速完全[2]。喉罩（LMA）是一种位于声门以上通气装置，喉罩的通气形式介于麻醉面罩与气管插管之间，喉罩操作简单方便，置入、留置期间及拔除时对机体刺激性小，气道损伤小，患者易于接受，并且喉罩的使用对肌肉松弛的程度要求不高[3]。咽喉部的表面麻醉能够让机械刺激引起的气道神经反射得到有效的阻断，使心血管系统的应激反应有效降低；傅国强等[4]发现，在麻醉苏醒期，气管内使用盐酸利多卡因可使气管插管引起的呛咳反应和血流动力学改变得到有效抑制。本研究将咽喉表面麻醉联合无肌松喉罩全麻应用在老年高血压患者PFNA内固定术中，现对其效果进行如下分析。
1资料与方法
1.1一般资料
2017年10月至2018年10月我院行PFNA（股骨近端防旋髓内钉内固定）的老年患者90例，年龄65-89岁，美国麻醉师协会（ASA）Ⅱ-Ⅲ级，体重45-70 Kg。排除标准：术前经口服降压治疗血压控制在160/100 mmＨｇ以上，有LMA应用禁忌证患者，原有咽喉炎、咽喉痛的患者，颈部活动及张口度受限，过度肥胖。随机分为三组：肌松组（A）、无肌松组（B）以及无肌松联合咽喉表面麻醉组(C)，每组各30例。各组年龄、性别、体重、平均动脉压等差异无统计学意义（见表1）。
1.2麻醉与监测方法
患者入室后监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）、行桡动脉穿刺监测有创血压〔收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP)〕并用Narcotrend监测仪监测麻醉深度(型号Narcotrend-Compact,MT MonitorTechnik GMBH&CO.KG生产)。维持麻醉深度在D1—D2(37~56)之间。C组麻醉前10 min经口给予2％利多卡因5 mL，口内停留5 min后吐出，行咽喉表面麻醉；A组直接进行麻醉诱导。三组麻醉诱导均为静脉注射静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3g/kg，丙泊酚1~2 mg/kg，麻醉诱导后经同一麻醉医师直接经口插入喉罩，机械通气。诱导成功后，术中持续吸入七氟醚，并间断追加舒芬太尼静吸复合维持全麻，维持麻醉深度在D1~D2(37~56)之间，并根据麻醉深度调节麻醉药物的用量。麻醉期间应用去氧肾上腺素调整患者血压在不超过基础值的±20%；当心率降至<50次/min时，静脉注射阿托品0.3~0.5 mg以提高心率。三组患者手术缝皮时停药。术毕待患者自主呼吸恢复后，拔出喉罩，送回麻醉恢复室（PACU）。
1.3观察指标
（1）生命体征监测：
观察三组患者麻醉诱导前(T0)、置入喉罩即刻（T1）、插入后3min(T2)、插入后30min(T3)、插入后60min(T4)、拔出喉罩即刻(T5)以及拔出后3min(T6)的心率(HeartRate,HR)、平均动脉压（MeanArterialPressure,MAP）及气道压力（Ppeak）的变化情况。
（2）术后吞咽反射恢复时间。
（3）清醒时间：术毕至睁眼，呼唤应答。
（4）拔喉罩时间：术毕到拔除喉罩。
（5）PACU时间。
（6）随访拔出喉罩即刻、术后１h、8h及24h患者咽喉痛（POST）的发生率。
1.4统计学方法
应用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，采用频数、百分比对计数资料进行描述、采用均数±标准差（±s）对计量资料进行描述性统计；组内比较采用两独立样本t检验，组间比较采用方差分析，两两比较采用Dunnett-t检验；计数资料采用2检验和Fisher确切概率法进行比较；检验水准α=0.05。
2结果
2.1血流动力学指标比较
A、B、C三组在T0、T1、T2、T3、T4各时间点HR和MAP均无显著差异（P>0.05）；C组在T5、T6时间点HR和MAP显著低于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组在T5、T6时间点HR和MAP与A组相比差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2三组患者术后咽喉反射恢复时间、拔管时间比较，B组与C组显著低于A组差异具有统计学（P<0.05），但C组术后咽喉痛发生率和严重程度低于B组（P<0.05）。
3讨论
老年人随着年龄的增大，其机体器官功能和结构而逐渐减退，骨质疏松性股骨粗隆间骨折容易发生，该部位骨折致残率和致死率比其他部位高，对老年人的伤害比其他部位的骨折较大[5]，而老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方案就是手术，而股骨近端防旋髓内钉（PFNA)内固定是临床常用手术方式[6,7]。
PFNA内固定术具有操作简单、手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快等优点[8]。此类手术的麻醉方法常选择腰硬联合麻醉，但老年患者常常合并其他疾病，比如、脊柱畸形、有严重腰背痛病史、术前长期服用抗凝药物，不合作的病人和患者主动提出要求等，这时实施腰硬联合麻醉就不是最佳选择了，麻醉方法则选择全身麻醉。肌松药可提供良好的气管插管和手术条件，但是老年人肝、肾功能减退使麻醉药物的代谢和清除速率均降低使麻醉结束后肌松药残留经常出见，肌张力未完全恢复是造成手术后患者苏醒较慢，容易发生麻醉并发症和意外。而喉罩由于其置入到声门以上不插入气管，喉罩对气管及喉头的机械刺激较气管插管小的多，与气管内插管相比较，喉罩的置入对肌松要求较低，一些临床实践[9]表明喉罩在不使用肌松药的情况下可以安全成功插入。PFNA内固定术对肌松要求不高，术中全身麻醉的维持主要使用七氟烷，而七氟烷具有一定的镇痛和肌肉松弛作用，完全能够满足麻醉手术安全的需要。术中不使用肌松药可以使很多并发症得以避免或减少，还可以缩短麻醉苏醒时间，所以现在临床上手术对肌松要求不高时，不使用肌松药情况下，七氟烷吸入喉罩置入的全身麻醉越来越多。但是，在不使用肌松药情况下，咽喉部组织肌肉松弛不完全，喉罩置入的的难度大大增加，在喉罩置入时，患者咽喉受喉罩的机械刺激，激活患者交感-肾上腺髓质系统，刺激大量释放血浆儿茶酚胺物质，老年人机体对血压波动调控能力减退，常常合并冠心病、高血压以及动脉粥样硬化等循环疾病,极易诱发意外性的心脑血管疾病。
咽喉表面麻醉主要使用较强穿透作用的局部麻醉药物进行表面麻醉，能够使麻醉深度与镇痛强度有效增加，稳定血流动力学的波动，心血管的应激反应大大降低[10]。临床研究指出[11]，利多卡因用于咽喉表面与气管内粘膜表面麻醉，在5分钟内起效，8分钟内达到峰值，麻醉时效可维持15-30分钟，而且具有较高的药物利用率。咽喉表面麻醉阻断了喉罩置入时伤害性刺激的产生及传导，有利于麻醉诱导时血流动力学稳定，减少麻醉复苏时间，降低术后不良反应率。也有文献证明[12]，利多卡因咽喉表面麻醉有助于提高气道对刺激反应的阀值，使患者对异物的耐受性增强。
本研究显示：利多卡因咽喉表面麻醉联合无肌松喉罩全麻应用在老年高血压患者PFNA手术中，可以减轻围术期对患者心血管系统的刺激，有利于血流动力学的稳定，并能减轻术后咽喉痛的发生率，安全可靠，值得推广。
参考文献
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