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摘要：慢性心力衰竭的患病率随着年龄增加，近几年以来，其发病率已逐渐呈上升的趋势。慢性心衰的治疗目标不仅要着眼于缓解临床症状及体征，而且要关注心衰患者的再住院率和病死率，以改善长期预后。目前的慢性心力衰竭的治疗仍以药物治疗为主要方法，从最初的强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学的方式，转变为抑制神经内分泌系统以延缓心室重构、提高生活质量、降低住院率和病死率的长期策略。西药其具有作用迅速、疗效确切等优点，但由于其各种不良反应和较多禁忌症，以及存在易诱发心律失常和胃肠道功能紊乱等情况，使得慢性心衰患者常常得不到有效的治疗。对于慢性心力衰竭，中成药肾气丸的使用是否可以达到既巩固西医的优势，又发挥中药的优势，并且一定程度上减轻西医的副作用，本文就此方面研究的进展展开综述。
关键词：慢性心力衰竭；肾气丸；辨证论治；肾阳
本文引用格式：戴桂丰,李英梅.肾气丸与西医药物治疗慢性心衰的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):112-113.
Progress in The Treatment of Chronic Heart Failure by Shenqi Wan And Western Medicine
DAI Gui-feng,LI Ying-mei*
(Putuo Medical College,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai)
ABSTRACT:With advancing age,the case rate of chronic heart failure is already gradually rising in recent years.The therapeutic goal of chronic heart failure is not only with a view to symptom relief,but also concentrating on the readmission rate and case fatality rate of patients for polishing uPtheir long-term prognosis.At present,the treatment for chronic heart failure is still held essential with medications.From initial mode such as cardiac,diuretic，dilation of blood vessels，it has already convert to a long term policy including inhibition nervous system and endocrine system for delaying ventricular remodeling、promoting quality of lives、lowering readmission rates and case fatality rates.Western medicine has the advantages such as fast acting、curative effect，but because of its untoward effects、many contraindications,and situations including possibility of inducing arrhythmias and functional disturbances of gastrointestinal tract,it has prompted many patients into ineffective cure of this sickness.Could the use of Chinese patent drug：Shenqi Wan not only achieve the goal of consolidating the advantages of western medicine but also exploit the advantages of Chinese medicine, and minimize these side effects of western medicine to a certain extent?This text will summarize in this view.
KEY WORDS:Chronic heart failure;Shenqi Wan;Treatment according to syndrome differentiation;Kidney yang
1西医治疗慢性心力衰竭的进展
1.1西医对慢性心力衰竭的认识
慢性心力衰竭亦称慢性心功能不全，指心脏存在收缩功能或舒张的功能存在不足，无法满足机体的代谢需要，从而导致心脏的循环障碍症候群，是各种原因所致的心脏疾病的严重阶段及终末期阶段，严重影响着人类的健康。[1]美国心脏协会（AHA）认为慢性心力衰竭是一种较为复杂的临床综合征，认为它是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。从一开始（可能没有明显的症状），至终末阶段，会持续发展。[2]呼吸困难、水肿和乏力是慢性心衰的。按心力衰竭发生于心脏的哪一侧和充血的主要表现及部位，将心衰分类为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，临床上以左心衰多见，表现为肺水肿、呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性呼吸困难等）、肺部啰音、倦怠等。
除了临床出现的症状与体征之外，射血分数（LVEF）、NYHA心功能分级、尿量、脑利钠肽（BNP）等也是评估慢性心衰患者病情程度的重要指标。
1.2西医关于慢性心衰的治疗原则
目前，临床上慢性心力衰竭的治疗，仍以药物治疗为主，从最初的强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学，转变为抑制神经内分泌系统以延缓心室重构、提高生活质量、降低住院率和病死率的长期策略[3]。
治疗慢性心衰的药物主要存在以下几种：利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力药物、ACEI/ARB类药物、醛固酮拮抗剂、地高辛（根据临床情况决定是否使用）等。
同时，近年来，许多新型的药物及治疗手段也在不停面世，譬如：伊伐布雷定（为一种单纯的窦房结抑制剂，其产生的作用不依赖神经激素机制，可通过降低心率，使QT间期延长，促进心脏泵血，增加冠脉的血流，进而改善心肌重塑、心衰患者的血流动力学、氧供等，在一定程度上弥补了β-受体阻滞剂在心室控制上的不足之处。）[4]；托伐普坦（通过其有效组织来阻止精氨酸血管加压素与肾单位的V2受体结合，使血浆中的钠离子浓度升高，将多余的水分从尿液中排出，具有利尿作用）；左西孟旦（可以通过增加心脏肌钙蛋白c对钙离子的敏感性，从而来增强心肌收缩力，同时不会增加钙的浓度，在其使用的过程中不会影响心率，同时心肌耗氧量也无明显的增加）；他汀类（原发病是冠心病的心衰的患者，需要长期服用他汀类药物）；心室辅助装置（LVAD）、心脏再同步化治疗、等。
2中医治疗慢性心力衰竭的进展
2.1中医对慢性心力衰竭的认识
伴有气喘、心悸、肢体水肿等一些列症状的疾病在祖国医学的研究过程中，曾被总结为“心水”、“心胀”、“心咳”等，都可以归纳于“心衰”。多由胸痹、心悸等继发，是本虚标实之证[5]，可简单概括为：虚、水、瘀三者，这也是心衰的基本病机，其中本虚有气虚、阳虚，标实为血瘀、水饮和痰饮。心衰的病位在心，但是却不只是在心，它逐渐发展为涉及上下、内外、表里的三焦病变，心与肺、脾、肝、肾二脏或数个脏腑通病的情况极为多见，常常表现为气、血、水交相为患。除了早期的乏力、气短，心悸等，随着病情发展会出现喘唾加重、喘不得卧，外感、劳倦及情志等因素都会使病情加剧。孙思邈在《备急千金要方·脾脏脉论第一》中曾说：“心衰则伏”；“心水”、“支饮”这类祖国医学对心衰早期认识的概念为张仲金所提及，他创制的真武汤以及葶苈大枣泻肺汤，迄今为止仍有着非凡的疗效。而“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微小……心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。”则是王叔和对治疗心衰的总结；王清任则强调用血府逐瘀汤治疗心衰，《医林改错.卷上》说“心跳心忙，用归脾安神方不效，用此方百发百中。”
2.2中医关于心衰的辨证论治
心衰的辨证分型到目前为止尚且没有一个统一的标准，中医内科学从八纲结合脏腑辨证中将心衰分为气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、气阴两虚、阴竭阳脱等基本证型。[6]气虚血瘀是慢性心力衰竭中医主要的病机；中医学认为，心主身之血脉，血液在脉中运行，心为主导，是动力，这与“血随气行“”、“气为血帅”等理论是一致的。慢性心衰的病人血液运行无力，血液流动不畅，瘀阻经络，就会继而影响到各脏腑的功能，此时便会出现：肺淤血所导致的呼吸困难、皮肤紫绀、舌质紫暗或出现瘀点瘀斑等。心源性水肿的主要病机是心肾阳虚。中医认为：水液代谢与肺、脾、肾有关。心阳旺盛，心血充盈时，血运正常，反之，则血液淤积，出现肿胀、水肿，这提示了心阳虚衰，时间久了会影响到肺脾肾的功能，引起肺气壅滞，血瘀不畅，气不化水，因此，水肿的原因与阳气亏损、脾气不足，肺气失宣，肾阳不振有关。因此，中医对心衰的治疗原则主要是在不同的病理阶段，分别给予益气活血、益气温阳活血、益气养阴活血、通阳利水、化痰利湿等治疗。[7]主要应用方剂有：五苓散、真武汤、葶苈大枣泻肺汤、肾气丸、参附汤、四逆汤、血府逐瘀汤等。在慢性心衰的不同病理阶段，在西医治疗的基础上，如果可以结合中医的辨证论治，以形成个体化治疗的方案，充分发挥中西医结合的优势互补，便可以更好地实现慢性心力衰竭从“防”到“治”的全面管理。
2.3肾阳在慢性心力衰竭中的作用
肾阳为肾气中具有温煦、推动和兴奋等作用的那一部分[8]。作为一身阳气的根本，它的作用为推动和激发脏腑、经络的功能，温煦全身脏腑、形体官窍，同时促进精血津液的生成、输布以及气化。心阳是阳气中最具有温煦、动力作用的部分[9]，主血脉、主神的功能也主要由心阳来推动，心阳温煦全身，作为君火全身及他脏阳气具有统帅作用，同时有些学者认为心阳在水液代谢中具有重要作用。
从中医学心肾阳气的理论发展来看，二者都是人体阳气的重要组成部分，都对全身的温煦及水液代谢有重要作用，且二者的关系非常密切。心阳不仅有对肾的阳气的统帅、温煦作用，并且，心阳可以向下以温助肾阳，从而可使肾水不寒，肾阳作为全身的阳气之根本，对心阳具有化生和资助作用，同时，先天肾阳不足也会影响心阳的充盛。张景岳《类经图翼》曰：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”[10]心衰的终末期，病机常为肾阳不足或肾之阴阳俱虚，通过温补肾阳抢救重症心衰，往往会有显著效果。
3肾气丸的功效研究进展
肾气丸最早见于《金匮要略》，它是由地黄、淮山药、山萸肉、茯苓、丹皮、桂枝、泽泻、附子八味药组成的。市面上的成药“肾气丸”并不是完全按照张仲景《金匮要略》中的肾气丸原方制成的，而是根据《卫生部药品标准中成药制剂第20册》中的配方制作而成的[11]，比《金匮要略》中的肾气丸原方多了车前子、牛膝两位中药。传统上，常用于由于虚劳腰痛所导致的腰酸脚软，身半以下常有冷感，小便不利或小便反多，脉虚弱，以及痰饮、脚气、消渴等症的治疗。其中，方中的干地黄用量达到了八两，其具有滋补肾阴、益精填髓之作用，重用；又以山茱萸肉四两入药，山茱萸不仅可以起到补肾固精的作用，又兼备收敛固涩之功效。因为肾中的精气还有赖于水谷精微的补充与化生，因此在方中，还佐以山药四两、茯苓三两这一配伍的作用在于：健脾益肾，以助后天之本。以上四味药，可达到肾气化生有源的作用。而桂枝、附子的加入，能温肾助阳。附子味辛性大热，能入下焦峻补肾阳，用量均为一两。正如张景岳说：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[12]。“阴中求阳”、“阳中求阴”，肾气丸的组方原则也正是体现了这一点。
《金匮要略》中记载，金匮肾气丸可以治疗：虚劳，痰饮，消渴，脚气和转胞。对于上述症状，分析它们的临床表现，探究它们的基本病机，均可归纳为肾气不足，水失摄纳，或气不化水。具体来说，当肾气虚弱以致不能化气利水，会使饮邪泛于心下，就会表现为短气；肾气虚弱时，肾的外府无法得到温阳，便会引发腰痛；而肾气不足，不能化气利水，就会少腹拘急、小便不利。这表明了肾气丸对肾气虚弱所造成的一系列病症包括水肿、喘咳等治疗有着较为独特的优势。
4肾气丸对慢性心衰的治疗效果
肾阳在慢性心力衰竭的疾病演变过程中，扮演了一个极为重要的角色。陈士铎在《石室秘录评述》曾说：“安心当治肾，治肾当安心。”[13]方中桂枝、附子，温补肾中之阳；地黄和山萸肉可滋补肾阴，意在“善补阳者，于阴中求阳”；淮山、茯苓，利水渗湿；牛膝、车前子可益肾泄浊；全方共奏温补肾阳、化气行水之功。特别是在《金匮要略》原方基础上加的牛膝、车前子两位药，是为肾气不足、水气内停之患者而设，组方配伍了大量滋补益精的药物与少量温阳补火的药物，意取“阴中求阳”、“少火生气”之意，更增强了其利水消肿之力。慢性心力衰竭，病之标在心，病之本为肾脏，应用肾气丸，不仅可以通过补肾化气利水改善水肿等症状，减轻患者的痛苦，还有着通过滋补肾阳来达到滋补、振奋心阳的作用。同时，在要理论研究方面，近期有关肾气丸的药理研究表明，金匮肾气丸具有明显的强心、抗心律失常、抗心肌缺血缺氧、舒张外周血管、改善肾功能和利尿等作用。其中，除了一直以来药理方面研究表明的茯苓、山药、泽泻、山萸肉等对血压、血糖的调节，抗凝、抗血小板聚集以及扩张血管的作用外，方中的附子还具有保护缺血的心肌且可以显著改善血管微循环等作用[14]；茯苓中的茯苓素有对醛固酮受体的拮抗作用[15]；牡丹皮、桂枝中的桂皮油还可以调节冠脉以及改善血液循环[16]。综合中医药各理论研究以及药理研究、临床实践可以发现，肾气丸在心系疾病，特别是在改善慢性心衰的水肿症状方面的应用，有着较为良好的效果。
5小结
有关肾气丸在慢性心力衰竭上的治疗作用，虽然目前有较为详细的理论证明，但其针对不同患者的治疗方案、用法用量、临证加减以及与各类治疗心衰药物的联用效果以及所产生的不良反应等还未有准确的临床研究。希望通过进一步的临床试验，在常规的西医治疗慢性心衰的基础上，结合肾气丸的通阳利水作用，可以更好地从病因上改善心脏的功能，最终达到延缓心室重构、提高生活质量以及降低住院率和病死率的目的。
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