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摘要：魏绍斌教授为四川省名中医，博士生导师，主任中医师，目前从事中医妇科临床及科研教学工作已有数十载。勤求古训，精研岐黄，博采众长，善用经方验方，异病同治。导师魏绍斌教授治疗多囊卵巢综合征等疾病方面经验丰富，采用健固二陈汤加减治疗脾肾阳虚夹痰湿型多囊卵巢综合征，取得了较好的临床疗效。笔者在跟从导师门诊的过程中，收获甚多，故现将导师治疗本病的经验介绍如下，以飧同道。
关键词：健固二陈汤；多囊卵巢综合征；魏绍斌；名医经验
本文引用格式：林雅倩,唐砚彩,魏绍斌.魏绍斌应用健固二陈汤加减治疗脾肾阳虚痰湿型多囊卵巢综合征经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):236-237.
0引言
多囊卵巢综合征（简称PCOS）是一种以持续性排卵障碍（稀发排卵或无排卵）、雄激素过高（临床表现和/或生化表现）及卵巢多囊样变为主要特征的妇科常见病，常由内分泌及代谢异常所致。该病通常可有月经不调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症等表现。其发病机理至今尚未阐明，目前研究发现或与遗传及环境因素的相互作用有关。PCOS除对内分泌及生殖系统有影响外，并发症还涉及心血管、肿瘤等领域，对患者的身体及心理均造成了不良影响。本病可归属于祖国医学“闭经”、“月经后期”、“月经过少”、“不孕”等范畴。论其主要病因病机，不同的医家有不同的认识，但多不外乎“虚”“痰”“瘀”三个方面，病位多责之肝、脾、肾。
1脾肾阳虚为本，痰湿为标
导师认为，身形肥胖的PCOS患者中医辨证分型多归于脾肾阳虚夹痰湿型。肾藏精，主生殖，系胞脉。卵泡从发育到成熟再至排出的一系列过程均有赖于肾阳的温煦和推动。肾阳不足，卵泡失于温煦，发育迟滞，排出无力，不能适时与男精相结合，故发为不孕。脾肾之阳亏虚，生化乏源，天癸不充，冲任血海空虚，经血不能应期而至，故见月经后期、月经量少甚或闭经。肾与脾分别为先天及后天之本，两者互助互促，共司水液代谢。若肾阳亏虚，温煦失司，火不暖土，则可致脾阳虚衰而失其运化水液之功；此外，肾主水，肾之代谢、输布水液的功能亦赖以脾阳的协助。若平素嗜食生冷致使脾阳亏虚或先天脾阳不足，土不制水，亦可致水湿内生。水湿泛溢肌肤可见身形肥胖。湿邪聚而成痰,痰湿之邪遮隔胞宫，难以摄精成孕，亦可发为不孕。此外，通过现代手术及解剖技术，可见PCOS患者的卵巢形态多饱满，表面数个囊状卵泡凸向卵泡包膜，用针刺破后可见淡黄色液体流出[1]。这同样也说明了卵巢多囊样变与中医“痰湿”之间的相关性。
2善用经方，异病同治
针对脾肾阳虚夹痰湿型的PCOS，导师主张治宜温补脾肾，化痰利湿。方选“健固汤”合“二陈汤”加减。健固汤出自清代妇科名家傅山的《傅青主女科》，原方主治因脾虚无力统血，土不实而湿甚的“经前泄水”，方由人参、白茯苓、白术、巴戟天、薏苡仁五味药组成。虽“多囊卵巢综合征”和“经前泄水”两病截然不同，但究其病机均有脾肾阳虚夹湿，导师用本方治疗脾肾阳虚夹痰湿型的PCOS，体现出中医异病同治之妙。方中重用人参、白术意在补脾益气，茯苓、薏仁健脾利湿，巴戟天温肾阳以暖脾阳，全方共奏健脾除湿，益肾温阳之效。二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，方用半夏、橘红、白茯苓、甘草四味，煎煮时再加用生姜、乌梅。其中半夏为君，橘红为臣，二者均有燥湿祛痰、理气和中之效，然半夏偏于燥湿化痰，而橘红更善理气行滞。二者相配，半夏得橘红则其燥湿祛痰之力更强；茯苓为佐，行健脾渗湿之功；甘草为佐使以健脾和中。
导师在“健固汤”、“二陈汤”原方基础上根据疾病特性及患者病情进行了相应的加减化裁，并自拟出“健固二陈汤加减方”，标本兼治，颇具疗效。导师取健固汤全方，针对气阴亏虚、烦热口渴或兼有痰湿者可易人参为南沙参养阴益气、清热化痰。而对于脾虚为著者则易人参为党参补脾益气，且党参较之人参更为经济实惠，易于被患者所接受。并取二陈汤中半夏，易二陈汤原方中橘红为陈皮，以借其善入脾经之功以增健脾之效。方中还加用当归、川芎、鸡血藤补血活血；并以苍术助燥湿健脾之功，以石菖蒲增豁痰化湿之效；方中还妙用粉葛、黄芪、山药、丹参以改善PCOS患者的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗在古籍中并无记载，但现代中医认为其病位主在脾，病机为脾虚不能散精而致气阴两虚，或脾虚生湿，湿邪停聚，留而成痰，痰阻血脉，日久成瘀，痰瘀胶结。故以黄芪、山药补气健脾；葛根生津以滋养气阴；丹参活血化瘀[2]。此外，现代药理学研究还发现此四味药中所含的葛根素、黄芪多糖、山药多糖、隐丹参酮均具有降低胰岛素抵抗的功效，且疗效确切[3]。
3验案举隅
李某，女，22岁，否认性生活史。初诊时间：2018年9月13日。主诉：月经周期推后伴月经量减少5年余，现停经2月余。患者12岁月经初潮，于5余年前无明显诱因出现月经周期推后伴月经量减少，月经周期为50天-3月，经期4-6天，经量少，经色红，夹有少许血块，伴经行前乳房胀痛，无痛经、腰酸、腹泻等不适。末次月经（LMP）：2018年7月2日，5日净，经量少，经色红，余同既往；前次月经（PMP）：2018年5月7日，4日净，经量少，余同既往；白带量较多，色白，未诉阴痒及异味；BMI：25.3。现症见：情绪波动较大，精神尚可，怕冷，腰膝部尤甚，常感咽中有痰，咳之不出，唇周偶发痤疮，口干，纳可，眠浅多梦，大便不成形，2-3次/日，小便偶频数，无尿痛，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：（2018-09-13）性激素：PRL:404.7uIU/m;FSH:5.45mIU/mL;LH:12.80mIU/mL;E2:48.520pg/mL;P:0.43ng/mL;T:39.57ng/dL;FT:4.34pg/mL↑;DHEA-S:417.00ug/mL↑。（2018-09-13）经腹部彩超：子宫大小约4.5*4.0*3.0 cm，内膜厚0.35 cm（单层），右侧卵巢大小3.0*2.3*1.6 cm，左侧卵巢大小2.9*1.8*1.6 cm，双侧均探及十数个小卵泡，右侧最大约1.0*0.8 cm。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期；月经过少。中医辨证：脾肾阳虚夹痰湿证。治则：温补脾肾，化痰利湿。处方：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，巴戟天15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，生黄芪15 g，鸡血藤15 g，酒川芎15 g，白芷15 g，炙远志10 g，合欢皮15 g，粉葛15 g。6剂，水煎服，三日两剂，一日三次，每次100-150mL。另予院内制剂通脉大生片（2盒，每次四片，每日三次），耳穴压豆（调经），穴位敷贴（补肾健脾贴）。并嘱患者下次就诊前查甲状腺功能及胰岛素释放试验。
二诊（2018年9月22日）：患者服中药后月经于2017年9月21日来潮，现为经行第2天，月经量较前稍有增多，色红，余同既往。睡眠及痤疮稍有改善，大便仍不成形。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。查甲状腺功能及胰岛素释放试验均未见明显异常。守上方去白芷，改薏苡仁剂量为15g，并加山药15g以加强补脾益肾之效。共8剂，服法同前，中成药及中医特色治疗同前。
三诊（2018年10月8日）：患者服药后情绪较前平稳，睡眠较前改善，大便基本成形，仍偶有小便频数，舌淡红，苔白，舌根微腻，脉弦滑。继予上方去远志、合欢皮，加用覆盆子15g以益肾缩尿。共6剂，服法及中成药同前，嘱患者注意调整生活作息，放松心情，控制饮食，加强锻炼。连续治疗四月后，患者月经周期30-40天，月经量、色、质均逐渐恢复正常，BMI：23.7，纳眠尚可，二便调。
4按语
患者一诊时以“月经周期推后伴月经量减少5年余，现停经2月余”为主诉就诊，其平素怕冷（腰膝部尤甚），小便偶频数，均为肾阳不足之症；肾中之火难以上温脾土，致使脾阳亏虚，脾虚运化水湿无权，水湿下趋大肠，可见大便不成形，水湿下注任带，可见带下过多；脾肾阳气俱亏，经血生化乏源，不能应期而至，故见月经周期推后、月经量减少；水湿停滞，聚而成痰，故见形体肥胖，常感咽中有痰，咳之不出。结合患者舌淡红，苔白腻，脉弦滑，中医辨证为脾肾阳虚夹痰湿证。故导师以健固汤合二陈汤加减温补脾肾，化痰利湿；又以黄芪加强补中益气之效，鸡血藤、酒川芎活血化瘀，白芷排脓祛痘，远志、合欢皮调畅情志、安神定志，葛根生津止渴。并予我院院内制剂通脉大生片补肾填精、养血调经，耳穴压豆调经，科室特色补肾健脾贴穴位贴敷等中成药及中医特色治疗。二诊患者痤疮已较前好转，故去白芷，舌苔渐薄，湿邪渐去，故易薏苡仁20 g为15 g，并加用山药15 g以加强补脾益肾之效。三诊患者情绪较前平稳，睡眠好转，故去远志、合欢皮，然其小便仍有频数，故加用覆盆子15g益肾缩尿。连续治疗四月，据其症状随症加减，灵活化裁，使脾肾之阳得温，痰湿之邪得化，遂获良效。
参考文献
[1]鲁雅娟,张秀,王佩娟.痰湿与多囊卵巢综合征关系的理论探讨[J].浙江中医药大学学报,2016,40(09):657-659+665.
[2]吴希,刘铜华,孙文,等.中药治疗胰岛素抵抗用药规律分析[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(04):98-101.
[3]张美微,侯丽辉,刘颖华.中医药治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的研究进展[J].世界中西医结合杂志,2016,11(03):436-439.
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