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摘要：目前我国高血压患者高达3亿，高血压是引发心脏病和脑卒中的主要原因。难治性高血压因其严重的靶器官损伤程度和较高的死亡率一直是高血压治疗领域的难点。本文从难治性高血压的发病机制及中西医治疗进展进行综述，旨在为难治性高血压的临床治疗提供支持和依据。
关键词：难治性高血压；中西医治疗；综述
本文引用格式：刘丽英,时晓迟.难治性高血压的中西医治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):147-148.
Progress in Treatment of Refractory Hypertension with Traditional Chinese Medicine and Western Medicine
LIU Li-ying1,SHI Xiao-chi2*
(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin;2.Department of Cardiology,Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin)
ABSTRACT:At present,there are as many as 300 million patients with hypertension in China.Hypertension is the main cause of heart disease and stroke.Refractory hypertension has been a difficult point in the field of hypertension treatment due to its severe target organ damage and high mortality.This article provides a review of the pathogenesis of refractory hypertension and the progress of treatment of Chinese and Western medicine,with the aim of providing support and evidence for the clinical treatment of refractory hypertension.
KEY WORDS:Refractory hypertension;Treatment of traditional Chinese and western medicine;Review
0引言
难治性高血压（Refractory hypertension，RH）是指在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室及诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压[1]。目前我国尚无确切的流行病学数据。据国外一项320万患者的数据荟萃分析[2]显示，高血压人群中RH高达10.3%，并且每年呈递增趋势，持续的高血压会增加心肌梗死、心衰、脑卒中等心脑血管疾病发病率。现将近年中西医对该病的研究及最新治疗进展进行综述。
1现代医学研究
1.1发病机制
RH的发病机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经系统活性亢进、水钠潴留、年龄及遗传等多种因素有关，而醛固酮和盐皮质激素的增加是发病的重要因素。最新有研究[3]发现，中枢神经的激活也参与血压的调控，中枢神经系统的信号传导通过活性氧的局部产生来调节血压。有临床研究显示[4,5]促炎细胞因子与高敏C反应蛋白与血压升高密切相关，先天免疫细胞可根据交感的活性增高和RAAS的激活升高机体炎症和氧化应激水平，从而发挥促炎或抗炎的作用。炎症和氧化应激参与高血压的调控。惠汝太[6]等提出单基因高血压，发现尿调素基因可能是顽固性高血压的干预新靶点。目前遗传和基因大规模的研究较少，需要进一步的论证。
1.2西医治疗
1.2.1药物治疗
在改善生活方式的基础上，选择可耐受剂量的RAS抑制剂（肾素-血管紧张素抑制剂ACE抑制剂或ARB）+长效CCB+噻嗪类利尿剂，血压仍不达标则加用螺内酯。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂。PATHWAY-2试验研究中已经证明螺内酯可以有效降低家庭收缩压。一项多中心随机试验[7,8]证实了与可乐定相比，螺内酯可更大程度地降低24h收缩压、舒张压及白天动态舒张压。综上证明了螺内酯可作为RH治疗首选的第四种降压药物。RASS系统最新靶点，动物实验研究已证实AT2R激动剂可以有效预防和逆转高血压[9]。AT2R可能成为今后治疗高血压及并发症的潜在有效靶点。脑肾素血管紧张素系统的靶点作用药物，脑AngⅢ可调控血压，脑氨肽酶是抗高血压药物的靶点。有研究结果显示[10]第一种脑胺肽酶抑制剂RB150(OGC001)已经被纳入临床动物试验，其能抑制血管加压素的释放和降低受试动物血压。同样，脑氨肽酶对人类是否有同样的降压疗效还需进一步探讨。血管肽酶抑制剂，血管肽酶抑制剂LCZ696，其在降低血压和心力衰竭治疗方面已经有了明确临床疗效[11,12]，脑啡肽酶抑制导致利钠肽的增加，促进尿钠排泄，并抑制交感神经活动，降低血压。难治性高血压的药物治疗取得了显著的效果。
1.2.2手术治疗
目前手术治疗主要是肾交感神经射频消融术（RDN）和高强度聚集超声（HIFU）。关于RDN的Symplicity HTN-1和SymplicityHTN-2临床研究取得了较好的降压效果，然而，Symplicity HTN-3降压效果欠佳。在一项前瞻性队列研究[13]中RDN治疗国人中青年难治性高血压安全,中期降压疗效肯定。RDN术中易出现消融不全，术后易出现血肿、肾动脉狭窄、肾动脉夹层等并发症，争议较大。一项回顾性研究[14]显示HIFU可以用自身能量有效消融靶区的交感神经，降低交感兴奋性，降低血压。但HIFU临床开展的例数较少，其有效性和安全性需要进一步的研究。
1.2.3器械治疗
目前RH治疗的新趋势，主要包括：压力感受性反射激活疗法及血管内压力感受器扩增设备，颈动脉体消融，髂中央动静脉吻合术，正中神经调节术，迷走神经刺激术等，ＲESPeＲATE降压仪，但这些新技术的临床效果尚不能肯定[15]。
1.2.4抗高血压疫苗
最近的一项实验研究[16]介绍了有关血管紧张素Ⅱ1型受体-肺炎球菌表面蛋白A疫苗，此疫苗鼻内免疫有可能控制高血压的发展并防止致命的肺炎球菌感染。然而，抗高血压疫苗处于初步研究阶段，需要进一步临床研究论证其安全性和有效性。
2中医学研究
2.1病因病机
RH在中医古籍中并无相应的病名，但根据其症状及发病特点属于中医学“头痛、眩晕、心悸”的范畴。近年来对RH病因病机的认识不尽相同。李庆海[17]等指出本病的基本病机为肝阳上亢。肝司疏泄，其性主动主升，肝失疏泄，阴阳失衡，则气机逆乱，上冲清窍。加之年高肾亏或久病入肾，致水不涵木，肝阳上亢，则出现眩晕。因此其提倡从肝论治难治性高血压。任晓晨[18]等认为浊阴阻络是RH的主要病机之一。年老阳气虚衰，寒凝痰饮；嗜食肥甘，损伤脾胃而生痰生饮，困阻脾阳，日久津液凝滞为浊阴，泛溢于经脉，上凌清窍，而成“眩晕”。江宏[19]等认为水饮内停是高血压的病机之一。肺失通调，三焦水道不畅；脾失健运，水湿不行；肾阳虚衰，不能化气行水，形成饮邪，湿聚成痰，进一步影响人体的津液代谢，水钠潴留，血压升高。程亚丽[20]等主张从痰湿着手，以化痰活血，平肝熄风为法，自拟化痰平肝饮，临床常获良效。王鸿超[21]等认为本病病机以“肝肾阴虚，肝阳亢盛”为主，治以滋阴潜阳为法。梁海云[22]等认为RH的发病关键是“风阳窜络凝血，脉络瘀阻”，并指出其证候特征多为肾虚肝旺、血瘀络滞，治疗当补肾平肝、化瘀通络。宇文亚[23]等认为，风阳化生痰瘀，风痰滞津凝血，从而形成痰与瘀交结，痰瘀互结是RH的主要病机特点，并提出消痰化瘀的治疗方法，取得了较好的临床疗效。
综上所述，大多数医家认为RH的主要病机为脏腑气血阴阳失调，肝肾亏虚，阳亢于上。RH的病理性质多为虚实夹杂，虚者常为气血阴阳亏虚，实者则为风、火、痰、瘀内生。
2.2中医药治疗
2.2.1辨证论治
2002年《中药新药临床研究指导原则》中将高血压分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚证4个证型。RH病因病机复杂，目前没有统一的辨证分型。吴瑜[24]等对69例RH患者调查，发现RH中医症候影响因素有阴阳两虚型、肝阳上亢、气虚痰瘀、阴虚阳亢等，但主要以阴阳两虚型和肝阳上亢型为主。河南名医李庆海[25]以辨证施治为前提，对RH证属气虚型者重用黄芪，验之临床，颇为有效。陈再林[26]等随机对照试验中指出肝肾阴虚型RH治以滋阴潜阳，镇肝熄风汤加减，其可以有效的改善难治性性高血压患者的临床症状和降低血压。王静怡[27]等认为RH的病机为肝失调达，肝阳偏亢，治以平肝潜阳熄风之法，以当归黄芪饮治疗，可以改善患者的血压和心率。张晓云教授[28]认为RH的病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，治以平肝潜阳，活血化痰，方以龙胆泻肝汤合红龙夏海汤加减，临证多有良效。沈舒文教授[29]对难治性高血压提出了肾虚血瘀的学术观点，并创制了具有补肾平肝，化瘀通络的“寄生降压胶囊”，肝肾两调，瘀血共治。
中医辨证论治在临床上多获良效，其在改善RH患者的临床症状和延缓靶器官的损害取得了显著的效果。但目前对于RH的报道仅局限于名家经验、个人报道，缺乏大规模的临床应用，重复性较差。
2.2.2针灸疗法
申鹏飞[30]等观察针刺人迎穴为主的针刺主方治疗RH的临床疗效，发现针刺可以平稳的降低患者24h血压,有效改善血压负荷，促进血压达标，有利于靶器官的保护。蔡玉海[31]等采取针刺结合祛痰平肝方，总有效率达85%，以针灸配合中药共同调治经络、脏腑，取得了明显的效果。
2.2.3足浴法
周淑平[32]等在中药浴足治疗顽固性高血压（阴虚阳亢型）疗效观察中发现，中药浴足方治以平肝、滋阴、补肾为主，可通过足部皮肤吸收进入血液循环，直接改善动脉血管壁的弹性，解除细小动脉的痉挛状态，扩张血管，血管阻力下降，降低血压。于俏[33]等研究发现邓铁涛沐足方可以持续降低RH患者血压,改善患者临床症状。中药浴足治疗RH值得临床推广。
2.2.4刺络加磁疗法
阙艳[34]等观察40例采用刺血加磁疗治疗RH的疗效，认为选择百会、大椎穴刺血可释放上亢之肝阳，可以快速改善头晕头痛症状。磁疗通过持续刺激四肢，可调节中枢神经，扩张外周毛细血管，降低末梢血管阻力，从而有效控制血压。
3展望
关于中西医治疗难治性高血压有较多的报道，中医药疗法具有改善临床症状，辅助降压及延缓靶器官的损害显著效果，且能减少西药的不良反应。西药的基础上配合中医药疗法已经在临床上取得了确切效果。器械治疗适用于药物无法控制的RH。不足的是，对中医药的报道只停留在临床经验总结及疗效观察上，随机对照研究屈指可数，使其可靠性降低。加强高质量的随机对照试验，加强中医药治疗RH的规范化、标准化，提高其可靠性，是将来主要的研究方向及意义。
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