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摘要：本文重点阐述了护理视角下心脏瓣膜置换术围术期的加速康复内容，术前主要包括宣教与心理护理、缩短禁食禁饮时间、无需常规行机械性肠道准备等；术中主要包括低体温预防、液体管理等；术后主要包括疼痛控制、预防恶心、呕吐、早期拔管、早期恢复进食、早期下床活动、早期抗凝宣教及出院指导等。旨在通过外科、麻醉、康复、护理、营养等多学科协作，优化围术期临床护理路径，从而减少围术期患者的应激反应及术后并发症，缩短住院时间，加速患者康复。
关键词：加速康复外科；心脏瓣膜置换术；围术期；护理
本文引用格式：吴慧芬,姚亚春.加速康复外科在心脏瓣膜置换术围术期护理中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):109-111.
Research Progress of Accelerated Rehabilitation Surgery in Perioperative Nursing of Heart Valve Replacement
WU Hui-fen,YAO Ya-chun*
(Jingzhou First People's Hospital,Jingzhou Hubei)
ABSTRACT:This paper focused on the nursing perspective of heart valve replacement in the perioperative period of accelerated rehabilitation,preoperative mainly including education and psychological care,shorten the time of fasting and drinking prohibition,no routine mechanical intestinal preparation,etc.The operation mainly includes hypothermia prevention,fluid management,etc.Postoperative pain control,prevention of nausea,vomiting,early extubation,early recovery of food,early movement out of bed,early anticoagulant education and discharge guidance.The purpose of this study is to optimize the perioperative clinical nursing path through the multidisciplinary collaboration of surgery,anesthesia,rehabilitation,nursing and nutrition,so as to reduce the stress response and postoperative complications of perioperative patients,shorten the hospitalization time and accelerate the rehabilitation of patients.
KEY WORDS:Enhanced recovery after surgery;Heart valve replacement;Perioperative;Nursing
0引言
心脏瓣膜置换术是根治心脏瓣膜病的常用方法，主要措施是通过瓣膜置换来恢复被病变瓣膜破坏的血流动力学，达到改善心功能的目的。研究表明[1-2]，心脏瓣膜置换术后患者的康复效果不容乐观，心脏瓣膜置换术患者通常病程较长、身体状况较差，而心脏体外循环手术本身具有高度创伤性，加之沉重的经济负担，以至于对患者身心造成重大创伤。因此，优化围术期护理对于改善患者的预后尤为重要[3]。现将国内外关于加速康复外科在心脏瓣膜置换术围术期护理中的研究进展综述如下。
1加速康复外科的概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是由丹麦的Henrik Kehket教授[4]在2001年正式提出的基于循证医学基础上实施的一系列围手术期优化处理措施。其核心干预措施是通过术前缩短禁食水时间、术中控制补液、减少管道留置（时间、种类）、术后充分镇痛、早期口服喂养、早期下床活动等措施减少手术患者的生理应激和心理压力，从而加速患者术后康复[5]。研究显示[6-10]，目前ERAS理念已广泛应用于临床，并发布了一系列围手术期指南，包括各种脏器切除术，比如胃、胰十二指肠、膀胱、结直肠和盆腔等等。实践表明[11]，将ERAS理念应用于心脏瓣膜置换术围术期护理领域中能够促进患者康复，降低术后并发症的发生率，缩短患者住院时间，降低住院费用。此外，在ERAS理念治疗下减少术后住院时间并没有增加再入院时间[12]。
2加速康复外科的核心条目及措施—术前部分
2.1术前宣教与心理护理
ERAS推荐对患者及家属进行术前宣教与心理护理可以缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，能够充分调动患者及家属的积极性。护理团队应根据患者的病情制定出个性化的加速康复护理方案，同时，告诉患者咳嗽的方法，每天监督患者进行呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸、教会有效咳嗽排痰）[13]，教导患者家属正确给患者叩背（持空心掌、由下向上、由外向内）。研究显示[14]，护理人员可以用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍心脏瓣膜病的相关知识以及ERAS的具体内容，包括术前禁食禁饮、术中麻醉方式、术后多模式镇痛方案以及术后早期抗凝宣教等。
Nicholas等[15]研究表明，护士应经常巡视病房，与患者及家属多沟通交流，及时发现患者现存的或潜在的心理问题，耐心疏导并予以安慰，告知他们在围术期护理中运用ERAS可以减少术后并发症，加速机体康复，进而可以减少住院时间，节省住院费用；必要时鼓励患者发泄心中负面情绪，以取得理解和配合，确保患者以积极的心态面对手术。
2.2缩短术前禁食、禁饮时间
ERAS理念认为患者可以在手术前6小时自由进食，并可在手术前2小时饮用清饮料。传统观点认为，术前禁食12小时、禁水6小时可以有效预防麻醉，降低术后肺炎的发生率。ERAS推荐美国麻醉医师协会(ASA)在2017修订的最新版术前禁食指南[16]，即缩短术前禁食禁饮时间，可以提高患者的应激耐受性，降低术后胰岛素抵抗的发生率，但对于胃排空延迟和胃肠蠕动异常的患者，指南建议将禁饮时间推迟至手术前2小时，在此之前，可以口服清饮料（清水、无渣果汁、碳酸饮料、不含酒精饮料等）。目前推行术前口服含碳水化合物的饮品，患者术前10小时给予12.5%的碳水化合物饮料800 mL，术前2小时给予不超过400毫升的碳水化合物饮料[17]，手术前禁食时间推迟至6小时，可以进食淀粉类固体食物。Brady等[18]研究证实，术前禁食水时间缩短至2小时没有增加患者呕吐、吸入性肺炎等并发症的发生率，因此，缩短心脏瓣膜置换术患者术前禁食禁饮时间是安全可行的。
2.3术前无需常规行肠道准备
ERAS理念不推荐术前常规行肠道准备。研究表明[19-20]，术前对患者行机械性肠道准备并没有降低术后并发症的发生率；相关Meta分析结果也证实[21-22]，术前肠道准备应从常规中移除，常规机械肠道准备会增加术前脱水的发生率和严重程度，机械肠道准备对病人来说是一件很痛苦的事，它不会降低死亡率，但可能会增加由液态肠内容物溢出引起的感染率和脓毒症发生率，从而增加吻合口漏率。
3加速康复外科的核心条目及措施—术中部分
3.1术中低体温预防
ERAS推荐采取相关措施来预防术中体温过低（体核体温<36℃）。Knaepel[23]调查表明，约50%~70%的患者术中体温过低，术中低温会增加心室纤维性颤动的发生率、导致凝血系统功能异常等，应密切观察四肢温度，避免因温度降低而冻伤。John等研究表明[24-25]，采取综合性体温保护技术，包括调节室温、加温床垫、加压空气加热或循环水服加温系统、输入液体或者血浆均经适宜温度下预热后再输入体内、覆盖保暖毛巾、电热毯、充气式保温毯、呼吸道加温等。
3.2术中液体管理
ERAS提倡目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）[26]，目标导向液体疗法是指从可测量的血流动力学变化推断液体的反应[27]。ERAS液体管理的目的是尽量减少体液量的变化，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过多或不足。Miller等[28]研究表明，GDFT能显著降低术后胃肠并发症的发生率，如恶心、呕吐、肠麻痹等。Gupta等[29]研究显示，目标导向疗法患者手术结束时平均心脏指数(SD)高于对照组，术后并发症也较少，其他关于目标导向液体疗法在结直肠手术后ERAS理念的一部分研究中也没有发现有副作用。
4加速康复外科的核心条目及措施—术后部分
4.1术后疼痛管理
ERAS推荐采用多模式镇痛（multimodalanalgesis，MMA）方法[30]。采取综合措施如降低引流管相关刺激、胸带固定、超前镇痛[31]，指南推荐术前使用高剂量类固醇(即地塞米松超过8毫克)可以改善疼痛缓解；连续中胸段硬膜外病人自控镇痛联合非甾体类消炎药可控制疼痛[32]。研究表明[33]，护理人员应根据每个病人的疼痛耐受度制定个性化的需求，耐心教导患者正确使用自控镇痛泵，指导患者家属学会给患者绑胸带；反复评估患者的疼痛级别，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，避免使用阿片类镇痛药，确保患者疼痛最小化。袁敏等[34]研究表明，多模式镇痛可大大降低患者的应激反应，减少术后肠麻痹的发生率，有效缓解疼痛。
4.2预防恶心与呕吐
术后恶心呕吐是手术麻醉最常见的两种副作用。ERAS提倡使用5-羟色胺受体拮抗剂如昂丹司琼联合使用地塞米松（4-8mg）等可以有效预防患者恶心呕吐，降低患者术后不适症状,但应注意选择合适的昂丹司琼剂量，其用药时机的选择也有待进一步研究[35]。为减少患者术后出现恶心呕吐，术后应减少阿片类镇痛药的使用。
4.3术后引流管的处理
ERAS建议术后6小时内拔掉胃管，术后第一天拔掉尿管。研究表明[36]，不常规留置鼻胃管能明显减少肺部并发症，缩短术后排气及进食时间；Clarke[37-39]等研究证实，常规导尿管留置是引起泌尿系感染发生的最大危险因素,因此，胃管和尿管均不应常规放置，需要留置时也应在手术室麻醉下进行。传统观念认为术后常规放置引流管方便医生及时了解手术野的情况(积液、出血、吻合口瘘)[40]。而相关Meta分析结果显示[41]，吻合口周围引流管的留置对患者术后并发症及预后无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期活动，增加术后并发症，延长住院时间；若术中渗出液较多或者担心吻合口时,可以考虑放置引流管,需要强调的是要适时尽早拔除，以免因长时间放置导管给患者带来疼痛不适感，进而影响患者早期下床活动。
4.4术后早期恢复进食
ERAS理念认为术后早期恢复进食水可促进伤口愈合，缩短肠蠕动第一次排气时间，促进术后肠道运动功能恢复。传统观念认为，术后患者只能在肛门排气后才能进食，以避免肠麻痹和吻合口瘘[42]，但通过临床观察，术后24小时内胃和小肠的运动基本可以恢复。因此，患者可早期恢复进食，在气管插管拔出后4小时，协助患者饮少量温水，若没有出现呛咳、恶心、呕吐，即指导患者进食流质饮食，并在第二天过渡到半流质饮食，一般3天内就可以恢复正常饮食；也可以采取“假饲”治疗，比如让患者咀嚼口香糖，每天3次[43]；进食期间也要定期监测患者血糖，改善胰岛素抵抗，避免术后出现高血糖和低血糖。
4.5术后早期下床活动
ERAS推荐术后清醒即可取半卧位或适量在床上活动，无须去枕平卧6小时，早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成[37]。传统观念认为，心脏瓣膜置换术后应延长机械通气时间和镇静时间，有利于心肌的恢复[44]，而ERAS提出的有效的术后疼痛管理以及早期鼻胃管、尿管和引流管的拔除，为患者早期下床提供了可能[45]。术后第一天早晨，常规拔除胸腔引流管，若病情稳定即可下床活动，不能下床的患者也应在护理人员的指导下在床上进行肢体功能锻炼；如果引流液中血红蛋白浓度继续升高，则需要延迟拔管时间，患者也可以根据自身情况带管下床。护士应向患者及家属解释早期下床的好处，以取得他们的配合，为避免下床活动引起伤口疼痛，患者在活动时可将抱枕抱在胸前。Kirkeby—Garstad等[46]研究表明，鼓励患者术后第一天下床活动，并没有发现任何严重并发症，但目前临床仍缺乏心脏术后早期下床活动的统一指导标准。
4.6术后早期抗凝宣教及出院指导
临床上行心脏瓣膜置换术的患者在术后都要接受抗凝治疗，尤其是行机械瓣膜置换术的病人，术后需终身服用华法林，而华法林的不当使用可能导致身体各个部位出血或栓塞，从而大大增加患者的致残率或致死率[47]。因此，对患者进行术后早期抗凝宣教是很有必要的，目的是为了提高患者的华法林服药依从性，进而提高患者的生存率及远期生活质量。无论是在住院期间还是出院后，患者应在每天固定的时间服用华法林，如下午4点，剂量应由医生根据国际标准化比值(INR)检测结果进行调整，严禁患者自行服用。在对患者进行出院指导时，应强调按时、按量服药以及定期复诊的重要性；患者出院回家后要多休息，禁止重体力劳动；避免过多摄入含维生素K1丰富的食物；服用华法林期间禁止吸烟喝酒；避免容易受伤的活动或体育运动，一般术后6个月确定胸骨已经愈合，可以进行慢跑一类的活动，但要循序渐进，量力而行；最后，家属的支持和陪伴对促进患者的康复也很重要[48]。
5总结与展望
综上所述，加速康复外科在心脏瓣膜置换术围术期护理中的应用能够减少患者的应激反应，从而加速患者术后康复。术前宣教和心理护理的有效实施对术后康复有着积极影响，但目前术前教育内容还不够细化，心理护理的具体实施也有所欠缺；加速康复外科的最终挑战是提高我们对术前风险评估和成为“高风险”病人的原因的认知，相比之下，在促进患者术后康复方面，还面临一些挑战，比如从单纯心脏康复实现脏器康复（肺、肾、糖尿病等）；基于加速康复外科缺乏心脏专科指南以及专家共识，护理同仁在借鉴其他专科领域的成功经验时应明白不是所有的干预措施都适用于心脏外科，不同病种及手术可能需要特定的加速康复外科路径，我们不仅要遵循循证医学的证据，更要尊重医院，尤其是患者的客观现实，使患者的利益最大化；我们在借鉴国外经验的同时,也要充分考虑国内的医疗环境与时代背景,最终制定出适合我国国情的特色护理途径。
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