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摘要：目的探讨护士给药错误发生原因，制定防范对策，确保病人用药安全。方法回顾分析护士发生的49例给药错误不良事件。结果针对给药错误原因制定了包括个人和系统方面的集束化防范对策。结论积极应对护士给药错误，加强医护沟通，加强护士的培训与继续教育，严格落实各项制度和流程，合理调配人力资源，加强多学科之间的合作，推进患者用药安全的持续改进。
关键词：给药错误；原因分析；集束化；对策
本文引用格式：程玉青,李梦雄,彭芳.护士给药错误发生原因及集束化防范对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):289,293.
0引言
药物治疗是医疗工作中的重要环节，它直接关系到治疗效果和病人安全[1]。临床上护士是药物治疗的执行者和管理者，在患者的用药安全中起到了非常重要的作用。给药错误可能给病人带来不良或严重的后果，甚至死亡[2]。为减少给药错误，保障患者用药安全，已成为护理管理的重要内容。笔者对我院2013-2018年发生的49起用药错误进行原因分析及制定集束化的防范对策，以期达到防范给药错误的发生，确保患者安全。
1临床资料
总结我院各科2013-2018年上报护理部的49起用药错误不良事件，具体分类情况见表1。
2原因分析
2.1个人原因
2.1.1责任心不强
源于对制度的忽视，缺乏慎独精神，查对医嘱不认真，巡视病人不及时。
2.1.2专业知识欠缺
配药过程中对药品常用量及药品规格、浓度、含量不熟悉，对不同单位之间换算未掌握；护士药物知识更新与临床不同步[3]。
2.1.3疏忽大意，注意力不集中
工作马虎，查对流于形式，体现在转录医嘱时、配药时、给药时。
2.1.4违反操作流程
工作条理性差，执行医嘱时简化流程。
2.1.5工作人员疲劳
由于人力资源紧张，护士超负荷工作。
2.1.6缺乏有效沟通
医务人员之间，执行口头医嘱时未能复述与医生核对，医嘱错误时未与医生沟通确认。医患之间，患者身份确认有误，药物作用及不良反应未告知。
2.2系统原因
2.2.1环境因素
光线暗，吵杂，工作中频繁被打扰，高温天气妨碍注意力集中，药物放置不合理，硬件设备落后，包装雷同，药名相似（看似、听似）。
2.2.2体制方面
体制不健全或不合理，不切实际的管理，片面追求高效劳动，工作超负荷，过劳影响人的认知和防范错误的能力。
2.2.3管理方面
管理体系落后，管理制度不健全，安全体系落后，护理管理者意识淡薄，管理能力不强导致各项制度执行不力[4]。
2.2.4培训不到位
未能建立有效的继续教育制度导致专业知识缺乏，护士业务水平低下。
2.2.5操作流程
未能制定规范的医嘱处理流程和用药流程。
3集束化防范对策
3.1个人方面
3.1.1加强沟通交流
a、加强与病人的沟通，给药前询问有无过敏史并向病人简介药品的作用及副作用，有利于减少错误。B、加强医务人员之间的沟通，杜绝口头医嘱处方，处方不清或错误时，必须在用药前鉴别清楚。
3.1.2提升专业知识
积极参加医院组织的各类培训与继续教育，掌握各类药物的相关知识，提升专业技术水平。
3.1.3提高认识
提高对不良事件的认识，发生错误后做到及时上报。
3.1.4严格落实各项制度和流程
严格执行查对制度，及时观察和了解患者用药后反应，养成良好的工作习惯。
3.1.5加强责任心
树立以患者为中心的服务理念，提升法律意识和安全意识。
3.2系统方面
3.2.1改善环境
a、改进药品管理。药品存放使用有相应的规范，专人管理，专柜存放，保持药品柜整洁；储存药品的容器标识清晰；药品做到分开存放，保存方法符合说明书要求；高危药品必须单独存放，并有醒目标识；按有效期限的先后顺序有计划使用药品，使用后及时补充。B、改进住院患者口服药摆药模式及加强发放口服药环节的管理。C、改善易引起差错的工作环境，尽量保证护士工作环境安静，确保执行医嘱时不被干扰。
3.2.2加强培训与继续教育
收集整理科室常用药品说明书并组织学习。针对性进行核心制度、专业知识、操作技能、药物相关知识培训。加强医德医风教育和安全教育。规范护理行为，培养护士严谨的工作态度。
3.2.3加大信息技术投入
健全药物与病人数据库，开发电脑处方和药物配伍禁忌检出系统。完善电子医嘱执行流程和条形码扫描系统。
3.2.4建立完善报告体系
建立完善以不惩罚为原则的不良事件上报系统，收集各种变异和侥幸事件将系统分析代替责备，重点强调系统改进。
3.2.5完善各项制度流程
制定规范的给药工作流程，建立高危药品和普通药品管理规定，高危药品要有醒目标识，病房普通药品要定基数。加强输液流程的优化和改进，依据治疗单要求护士从摆液、核对、配液到输液四个环节均进行查对并签名，制定输液巡视卡[5]。
3.2.6合理调配人力资源
按工作量实行弹性排班，加强特殊时段和薄弱时间段的护理力量，减轻护士工作压力，积极营造良好轻松的工作氛围。
3.2.7加强多学科之间的合作
成立由医师、药师、护士及其他相关工作人员共同组成的用药安全委员会，通过团队合作对整个医疗机构内部的用药安全与用药错误（包括潜在错误）的报告、分析、持续改进进行统一规范的管理。
总之，护士在临床上是患者用药的执行者，也是药物作用的观察者和合理用药的指导者，护士必须掌握各类药物的相关知识，建立以病人为中心的服务理念，加强药品管理，时刻关注病人用药安全，提升护理质量、安全、效率，严格落实各项规章制度和多学科合作机制，进一步推进患者用药安全的持续改进。
参考文献
[1]魏凤玲.临床护士用药错误原因分析及管理措施[J].中国护理管理,2009,9(5):65.
[2]高玉华,李春厚.应用给药差错评价量表对护理给药差错实施量化管理[J].中国医院,2002,6(4):51-53.
[3]范晓冬.32例护理给药差错原因分析及对策[J].当代护士,2011,11:169.
[4]戴艳萍.临床给药差错归因分析及其防范措施的研究[J].护士进修杂志2009,24(14):1313.
[5]黄军玲.基层医院给药差错原因分析及对策[J].吉林医学,2012,33(2):421.
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