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摘要：目的探讨妇幼携手品管圈作为一种新的管理理念和工具圈在降低妇幼检验标本分析前缺陷率，提高标本分析前质量中的应用效果和检验结果的准确性。方法收集院2018年2-6月间检验结果不合格的标本资料，运用品管圈管理工具和统计学方法比较品管圈活动前后检验标本合格率的促进效果。结果品管圈主题活动改善之前共收集30105例采集标本，其中297例存在不合格情况，其不合格例数占总数的比率是0.98%。2018年7-12月主题活动期间共收到采集的标本43125例，其中有193例存在不合格情况，其不合格例数占总数的比率为是0.45%。前后对比，不合格标本的发生情况下降明显(P<0.05)，对比有统计学意义。目标达成率和进步率根据前述基本公式分别为108.2％，54.1％。结论该主题活动的应用可进一步降低妇幼临床检验标本不合格率，同时有助于提高一线员工的品质、问题和改善意识，提高圈员对工作的责任感，自主管理的功效，有助于提高员工知识与技能，无形中促使科室和医院对检验科质量改进目标的推行落在实处，值得推广应用于临床。
关健词：检验标本；质量管理；品管圈
本文引用格式：陈婷婷，刘康生.妇幼携手圈在改善检验标本不合格率中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):236-238.
In Improving the Qualified Rate of the Specimen in Clinical Laboratory of Quality Control Circle
CHEN Ting-ting,LIU Kang-sheng*
(Department of Clinical Laboratory,Nanjing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To explore the effect of quality control circle approach in improving the qualified rate of sample.Methods The specimen data with unqualified test results in our hospital from February 2018 to June 2018 were collected and statistically analyzed,We used professional tools to solve existing problems of specimen in clinical laboratory following the steps of quality control circle in the pre-analytical phase.Results 43125 cases of specimens were collected including 193 cases of specimens with defect,and the unqualified rate was 0.45%from July 2018 to December 2018.We compared the data before and after the implementation,and the difference had statistical significance(P<0.05).Conclusion With the application of quality control circle tools,the defect rate of specimen in clinical laboratory decreases and the quality management ability of quality control circle members to resolve actual clinical problems improves,it is worth to be adapted in clinical laboratories.
KEY WORDS:Specimen in clinical laboratory;Quality management;Quality control circle
0引言
随着二胎政策的完全实施，高龄产妇的逐渐增加，妊娠高危产妇也相应增多[1]。一定程度上来说妇幼人群标本检验的质量保证对其存在潜在疾病情况和相关并发症早期发现尤为重要。随着医患关系环境的变化，对避免医疗纠纷也起到一定的意义[2]。医学检验实验室在临床学科中占有越来越重要的地位，有文献报道临床检验信息占临床诊疗辅助信息量的70%以上，同时检测仪器的精密度和现代化程度越来越高，检验结果数据的质量准确度与其检测前规范质量控制明显有关[3]。而准确性、及时性、精密性、权威性，是衡量实验室工作效能的四大指标。《医学实验室质量和能力专用要求》(ISO/IEC15189)文件核心内容就是加强检验室全面质量管理，而其中最的重要组成部分就是标本管理[4]。随后，卫生部于2006年初制定并颁布实施《临床实验室管理办法》[5]。品管圈最早起源于20世纪50年代美国Deming和Juran教授的统计和管理课程，90年代在台湾地区将品质管理理念引入医疗卫生领域[6]，现阶段，品管圈活动在临床中取得了良好的应用效果，且越来越受到人们的重视[7-8]。在全国多家医院品管圈活动开展已经取得了一定的成果[9]。品质管理圈（品管圈）是指在相应场所、工作方向的基本相同的人，运用柏拉图、鱼骨图等品管方法为解决实际产生的问题而自发的成为相应小组，以提高经济效能或人员素质为目的管理方法[10-12]。为降低标本不合格率的发生，本院检验科利用品管圈活动的方法加以分析、改善，取得了良好的效应。
1资料与方法
1.1品管圈活动小组的组成
品管圈是在自愿的原则下,自行组织的活动团队,其主要是通过科学的方法解决工作中存在的问题，本次命名为“妇幼检验携手圈”。通过头脑风暴法，由大多数科质控专员自发组成的小组共提出4个候选题目，然后大家从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面对选题进行评分，最终确定“提高检验标本合格率”作为活动目前急需要解决的主题，选题理由主要有：检验科接收的各种标本不合格，可能影响医疗质量，导致检验结果准确性和病人的满意度下降，近而间接降低实验室管理水平。
1.2活动计划拟定
对实施步骤进行评估，选定各步骤负责人并绘制甘特图，按照计划进行活动。
1.3现状把握及目标设定
通过绘制改善前工作流程图制订不合格标本查检表来了解全院不合格标本情况(见图1)。通过几个月共查检血液标本30105份不合格标本297份不合格率为0.98％见表１。圈能力是基于品管圈8名圈员(包括一名秘书)，能力评分为24分，以40分为100%，请算圈员能力为60%。并根据80/20原则选出标本量不足、血液凝集、条码失效、标本污染这几个问题列为主要改善对象,并采用目标值＝现状值-(现状值×改善重点×圈能力)的公式完成目标设定。其目标值设定为0.49%。目标达成率=（改善后-改善前）/(改善前-目标值)×100%,进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。
1.4对策实施
对策I制订了标本采集相关SOP指南粘贴于各病区护士站服务台及工作电脑电子窗口提醒，住院患者在发放采血前注意事项时温馨提示。对策II专门选择时间对全院护理人员的标本采集知识培训。对策III过Lis工作内网发布标本采集培训幻灯开展新项目介绍等。对策IV临床科室，要求专人专物运送标本。完成了对标本运送专人的相关知识培训，严格填写标本交接记录。
1.5统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。
2.1有形成果
自2018年7月品管圈活动开始至2018年12月结束，检验科血液标本不合格率由0.98％下降至0.45％（P<0.05），目标达成率和进步率根据前述基本公式分别为108.2％，54.1％（见表一、表二、图3)同时，通过本次圈活动，制订标本采集相关SOP指南，专门选择时间对全院护理人员的标本采集知识培训，标本采集的相关知识掌握情况及格率（80分为及格）由培训前的72.33％提升到98.5％。
2.2无形成果
通过本次品管圈活动，圈员之间的解决问题的自信心责任心、沟通技巧、和谐度、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐程度等都得到了明显提高(见图4)。
3讨论
不合格血液标本可导致患者重要信息的缺失，严重影响患者的救治，甚至延误抢救，直接导致医疗纠纷的发生[13]。国外对检验标本不合格原因的研究较多，总体分析，不合格的样本比例较低，且不同医院间的比例较一致，在0.13%-0.699%之间。有文献报道，国外医院标本的不合格率几乎均小于0.5％[14-16]。相对来说，国内医院标本的不合格率则明显偏高，最大的达到了10.06％[17]，这一结果反映了我国医院在检验标本质量控制方面与国外医院同行检验科标本采集中的差距。
结合针对本研究结果集中存在的问题拟定初步解决方案：（1）培训采血者正确贴采集管标签，采集后即刻将采集管倾斜30-40度避免标本凝固，并来回较慢地上下颠倒数次；（2）采集后血标本即刻送检，如不即刻送检的密封标本最好放于冰箱保存(建议2-8度)，时间不宜超过2h[18]。因为时间较长可能引起一定生化成分变化。如葡萄糖会因为WBC降解作用和RBC消耗及细菌污染而分解，进而引起其浓度下降。进入血清的RBC中的K+离子会引起假性血清钾升高现象，CO2逸散使其结果下降等；（3）规范采集血标本知识和方法：近期在“标本不符合”中通过询问发现采血者可能为了减少病人再次穿刺的痛苦，直接从输液通路中或同一侧肢体、同一血管采集急诊血标本，这样就使采集到的血液因稀释及正在输入某些药物(如抗生素、葡萄糖等)，而使化验结果与实际值产生较大的差异。另外，因泌乳素（PRL）由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌，情绪、运动、进食均可影响其分泌状态，强调PRL检测均要求空腹、静坐半小时以上抽血，以减少干扰因素的影响。检测基础性激素水平前至少一个月不能用性激素类药物；（4）规范标本采集到送检的质控标准规定常规血液标本从采集到检验小于2h，急查血液标本从采集到检验回报小于30min,条码粘贴规范，运送过程防至失效和破损。运送中心专人专物运送标本；（5）一条形码及时对应一样本原则。因近年来标本信息都以电子条码方式输入电脑,特别需要描述的是部分表格中条码失效经后期沟通分析原因可能为病人提前出院，标本无法计费，具体为：条码在住院期间提前打印，但标本一直未留取，病人出院结账后标本才由运送中心送至检验科；医生交班不清，致使重复开医嘱；护士交班不清，导致同一条码样本重复采集等.因此，以上相应问题现象都要统一规范。
为了避免不必要的儿科溶血，凝血等常见现象以及抽血量不足的情况，建议并制定并落实对策，儿科护士体会针头穿刺皮肤和进入血管的感觉是提高静脉采血的重要环节。①合理安排工作，先易后难，碰到特殊患儿，自我鼓励，充分评估血管（如：走向，静脉深浅，血管浅在的游走性）后再消毒进针，避免盲目进针导致失败。
②规范操作流程:掌握正确的穿刺方法，采用直接刺入血管法，可有效避开伴行的神经，从而患者疼痛，提高穿刺成功率。③临床实际操作期间，每位低年资护士都有对应导师，采血操作中发现问题并及时纠正。④强化理论知识:针对新生儿血管解剖位置;穿刺点周围的皮肤、皮下脂肪的厚薄程度;尤其新生儿静脉采血进针角度;止血带的位置、扎止血带的时间等各个方面以PPT形式进行理论培训。
本次品管圈活动中，通过头脑风暴、文献查阅、评价法等品管圈手法针对医、护、患3面都提出了应对对策.制订了标本采集标准化流程和标准化采集作业指导书来规范相关行为，提供了多渠道的标本采集相关信息查询，如标本采集手册、LIS网提供相关资料等。取得了较好的效果。通过固定运送人员用专门的工具箱运送采集的标本，一定程度上优化标本运送流程，对相关人员的充分培训，调动其积极性，对确保标本的稳定转运具有非常明显的意义[19]。
实验室标本检验结果是临床治疗的依据,通过品管圈活动对各种样本送检中存在的问题进行分析,并实施相应的对策,可以有效减少不良事件的发生率.有利于患者的治疗，通过本次活动圈员们的沟通技巧、和谐度、积极性、团队凝聚力的应用都得到了较大提高，同时，也减少了资源不必要的浪费，从而节约成本。在一定程度上降低了发生医疗纠纷的可能性和精确的完整的提高检验结果与临床表象一致性，树立了医院外界形象。
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