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摘要：刘玲教授，三级教授、主任医师、医学博士、博士生导师，第二批国家优秀中医临床人才。现任湖北中医药大学附属医院脑病一科主任，从事中医脑病的研究近20年，经验丰富。刘师认为，情志与睡眠密切相关，长期失眠容易引起情志不畅，而情志不畅易加重失眠症状，如此恶性循环。丹栀逍遥散是经典的疏肝解郁方剂，在调畅情志方面应用广泛，刘玲教授结合经典及现代药理基础，在本文两则失眠中经过辩证论证后选择运用丹栀逍遥散加减治疗失眠情志不畅病症，疗效确切。
关键词：不寐；情志；刘玲
本文引用格式：吴芬.丹栀逍遥散加减治疗失眠情志不畅2则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):264,268.
1验案举隅
1.1验案1
患者卢某，女，56岁，家庭主妇。2017年11月1日初诊。夜寐不安一年余。患者近一年来夜寐不安，入睡困难，时彻夜不寐，次日精神欠佳。现症见头昏胀、胸胁胀满，口苦而干，平素烦躁易怒，纳可，大便稍干结，小便可。否认既往特殊病史，心电图报告未见异常。舌质稍红，苔淡黄较厚，脉弦。辩证为肝郁化火证，治以清肝泻火，解郁安神。选方以丹栀逍遥散加减，具体方药如下：焦栀子10g，牡丹皮10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，炒白术10g，炙甘草3g，生姜10g，薄荷6g，党参10g，陈皮10g，合欢花10g，首乌藤10g，百合10g，醋香附10g。14剂，水冲服，日1剂，分2次温服。2017年11月15日二诊，患者诉服用上诉中药后，夜寐较前明显改善，胸胁不胀，偶有头昏，情绪较前稳定，纳可，二便调，舌淡红苔淡黄中根部较厚，脉弦，根据症状及舌脉情况调整中药，上方加天麻10g。14剂，水冲服，日1剂，分2次温服。2017年11月29日三诊，夜寐正常，未发头昏，偶有烦躁，舌淡红苔白略厚，脉细。守上方继服7剂，水冲服，日1剂，分2次温服。后随访两月未复发。
按：该病患为中老年女性患者，既往无基础疾病，平素烦躁易怒，郁怒伤肝，肝阳上亢则头昏胀，肝气不疏则胸胁胀满，气郁化火上扰心神则夜寐不安，热伤津液则口干便干，舌质稍红，苔淡黄较厚，脉弦均提示肝郁化火之证。
1.2验案2
患者程某，女，52岁，公司职员。2017年11月8号初诊。夜寐不安伴情绪低落5年余，患者5年前无明显诱因出现夜寐不安，入睡困难，睡后易醒，多梦，白天情绪低落，曾口服博乐欣治疗后心情舒畅，失眠未见明显好转，且出现多汗、视物模糊等不良反应，患者于去年11月份自行停药，现症见夜寐不安，白天嗜睡，心情低落，胸闷气阻，胁肋不舒，腹胀，口味欠佳，稍便秘，大便2-3天一行，小便色黄。否认既往特殊病史，心电图报告未见异常。舌质绛，苔淡黄较厚，脉弦。辩证为肝郁化火证，治以清肝泻火，解郁安神。选方以丹栀逍遥散加减，具体方药如下：牡丹皮10g，焦栀子10g，淡豆豉10g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，黄芪15g，合欢花10g，玫瑰花10g，山茱萸10g，枸杞子10g，砂仁6g。7剂，水冲服，日1剂，分2次温服。2017年11月15号二诊，患者诉服用上诉中药后，夜寐较前好转，白天仍嗜睡，情绪低落，胸闷不舒，纳可，二便调，舌边尖偏红，苔淡黄较厚，脉弦。根据症状及舌脉情况调整中药，上方加石菖蒲10g，远志10g。7剂，水冲服，日1剂，分2次温服。11月22号三诊，患者夜寐明显好转，白天精神好转，情绪较前好转，舌淡红，苔稍黄中根部略厚，脉细。上方加薄荷6g。14剂，水冲服，日1剂，分2次温服。12月6号四诊，患者就也没正常，白天精神可，情绪稳定，舌淡红苔白略厚，脉细。守上方继服7剂，水冲服，日1剂，分2次温服。后随访两月未复发。
按：该病患为中老年女性，既让无特殊疾病，发病以来，情绪低落，抑郁寡欢，肝气不疏则胸闷气阻，胁肋不舒，气郁化火扰动心神则夜寐不安，木旺乘土则腹胀，口味欠佳，舌质绛，苔淡黄较厚均提示肝郁化火之证。
2讨论
2.1失眠的病因病机
失眠，中医称“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康[1]。失眠在《内经》称为“不得卧”“目不暝”。认为是邪气克于脏腑，卫气行于阳，不能入于阴所得。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书》将不寐病机概括为有邪无邪两类。“不寐虽病证有不一，然唯邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者多虚证”。现代医家认为不寐有饮食不节、情志不畅、劳逸失调、久病体虚等原因。不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。本文介绍的两则病例均属阳盛不得入阴引起的不寐。
2.2失眠与情志
失眠患者由其是长期失眠患者多伴有情志不畅，这类患者易多思多虑，过度关注自身睡眠问题，平素或烦躁易怒或抑郁寡欢。五脏中“肝”于情志关系最为密切，肝主疏泄，调畅气机。肝气疏泄才能使气机调畅，因而能使人心情舒畅，既无亢奋也无抑郁。情志活动分属五脏，依赖于气机的调畅。若情志抑郁则易致肝气郁结，疏泄失职，临床多表现为闷闷不乐，悲伤欲哭，胸胁胀痛；若暴怒伤肝，或气郁日久化火则易致肝气亢逆，疏泄太过，临床多表现为急躁易怒，失眠头痛，胸肋走窜胀痛，甚则突然昏厥；若肝气虚弱，疏泄不及，临床多表现一系列因虚而郁滞的症状，如忧郁胆怯、懈怠乏力、头晕目眩、长太息，脉弱等。本文两则失眠患者都伴有情志问题，两者互为因果，治疗当兼顾。相关研究显示，有40%的失眠症患者都患有一种以上的精神疾病，主要是以物质滥用、情感障碍、精神焦躁等为主，对此,采取情志护理结合中医疗法有着标本同治的疗效[2]。
2.3从“肝”论治失眠
朱丹溪提出“肝阴肝血常不足，肝阳肝气常有余”，由此可知肝阳、肝气易郁，故患者出现情绪急躁或者抑郁的表现，又女子以肝为先天，有余于气，不足于血，更易导致情志不畅，肝木失于条达。本文的两则失眠患者均为中老年女性，平素情志不畅，致肝气抑郁，日久气郁化火，扰动心神，发为不寐。《黄帝内经》有云“人卧则血归于肝”，肝体阴用阳，肝血充足才能化生和涵养肝气，使之冲和条达，发挥正常的疏泄作用。此外，肝血充足才能化生和濡养魂，维持正常的神智及睡眠。夜间不寐则肝气失于涵养，魂失于濡养，这些都将成为病因或诱因，导致不寐的发生或加重不寐的症状，如此反复循环。
2.4丹栀逍遥散治疗失眠
丹栀逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，方中以柴胡为君，疏肝解郁，条达肝气。臣以当归、白芍，当归养血和血，白芍养血敛阴、柔肝缓急。当归、白芍与柴胡配伍，补肝之体，助肝只用，使血和则肝和，血充则肝柔。木郁不达而致脾虚不运，故佐以白术、茯苓、炙甘草健脾益气，实土以防木乘，且使营血生化有源。少许薄荷，疏散肝经郁遏之气，透达肝经郁遏之热。丹皮、栀子清热凉血，生姜温运和中，甘草调和诸药。全方诸药共同体现疏肝健脾，清热养血之功；在此基础上加上解郁安神的药物，在治疗失眠伴情志不畅的疾病上收到良效。现代药理研究逍遥散有调节中枢单胺类神经递质、调节体内激素水平、保肝、抗自由基、改善微循环等药理作用[3]。因此该方可以调节中枢引起失眠、抑郁、焦虑的递质水平用以治疗失眠伴情志不畅的疾病。
3小结
受现代社会压力增长，作息改变、环境灯光噪音等因素的影响，人群失眠发病率越来越高，长期失眠又可诱发多种躯体和心理疾病，多数长期失眠患者伴有不同程度的焦虑、抑郁等心理疾病，西药在治疗这类疾病上易引起依赖、成瘾、不良反应多等缺陷。中医从“肝”论治失眠，疏肝解郁、养血健脾再配合一些解郁安神凉血的药物在治疗失眠伴随情志方面的疾病上常常收到良好的疗效。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:146-167.
[2]韦刚,韦婷.中医辨证治疗失眠的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(18):44-45.
[3]黄莉,金若敏.逍遥散药理研究概况[R].上海中医药杂志,1007-1334（2003）09-0061-04.
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