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摘要：刘玲教授在运用中医药治疗不寐上积累了丰富的经验，多年的临证发现精神心理因素易诱发失眠，心藏神，肝主调畅情志，从心肝两脏论治，疗效显著。
关键词：不寐；心肝；刘玲
本文引用格式：吴芬.刘玲教授从心肝辩治不寐[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):232,237.
Experience of Professor Liu Ling for Treating Insomnia from Perspective of Heart and Liver
WU Fen
(Grade 2017 postgraduate student,Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Professor Liu Ling is highly experienced in using traditional Chinese medicine to treat insomnia.In her many years of practice,she has found mental and psychological factors tend to induce insomnia.Traditional Chinese medicine holds that the heart stores the spirit and the liver is composed of emotions,so treating insomnia from the heart and the river received significant effects.
KEY WORDS:Insomnia;Heart and Liver;Liu Ling
0引言
刘玲教授，三级教授、主任医师、医学博士、博士生导师，第二批国家优秀中医临床人才。现任湖北中医药大学附属医院脑病一科主任，从事中医脑病的研究近20年，经验丰富。笔者跟师期间，见其对失眠证的治疗颇有见地，临床疗效甚好，总结归纳其治疗失眠的方法与疗效，现整理如下，以飨同仁。
失眠症是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常社会功能的一种主观体验[1]。本病属于中医“不寐”“不得眠”范畴，与心肝胆脾胃肾密切相关。刘玲教授考虑当今社会生活节奏快，工作压力大，精神心理因素常为失眠的主要诱因，心藏神，肝主调畅情志，从心肝两脏调治是治疗失眠的重要方法。
1从心肝辩治失眠的理论探讨
1.1心神不安为发病之本
《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”说明心与神明密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”表明脏腑机能与情志活动密切相关。《灵枢·百病始生》指出“喜怒不节，则伤脏。”提示过于强烈的情志活动会导致脏腑机能的紊乱，从而引起各种疾病的发生。心藏神为五脏六腑之大主，七情内伤首先作用于心神，极易诱发失眠。此外，心主血脉，阴血是神志活动的物质基础，心血、心阴充足，则心神得养；阴血虚不敛阳则阳浮于外而扰动心神，心神不安则发为不寐，正如《血证论·卧寐》中记载“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐”。
1.2肝失条达为发病之因
肝主疏泄，调畅气机，畅达情志，主藏血而舍魂，情志不舒,日久可致肝失疏泄，气机郁滞,气血失和或暴怒伤肝,气郁化火伤阴,或肝经血虚,魂不守舍,皆可影响心神,导致心神不安，发为不寐。正如《普济本事方·卷一》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”现代医学研究表明，工作生活的不顺心使人容易产生抑郁焦虑等情绪，种种情绪的积累又易引起失眠，此外，许多失眠患者又因过于关注自身的睡眠问题而导致失眠症状的加重[2]。
2辩证论治
2.1治肝以安神
从肝论治失眠，常见的证型：肝气郁滞，肝郁化火，肝阳上亢，肝血淤阻。肝郁不寐当疏肝解郁安神，方用柴胡疏肝散加减。肝郁化火型不寐当清肝泻火安神，方用龙胆泻肝汤加减。肝阳上亢型不寐，当平肝潜阳安神，方用天麻钩藤饮加减。肝血瘀阻型不寐当疏肝活血安神，方用龙胆泻肝汤加减。刘师认为临床因气郁而致失眠，以实证居多，多从肝论治。究其原因，肝为刚脏，主升主动，气郁日久可化火；煎灼肝阴，可致肝阳上亢；灼伤脉络，可致肝血瘀阻。此外，气郁日久亦可影响肝藏魂的生理机能，魂不内藏，神明被扰，发为不寐。正如《血证论》记载：“肝病不寐者，肝藏魂⋯⋯若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。”
2.2清心舒肝以安神
《太平圣惠方·卷第三》中曰：“若肝气有余，胆实，实则生热，热则精神惊悸不安，起卧不安。”气有余便是火，肝气郁滞，郁久化火，火热上扰心神，心神不安，发为不寐。临床症见失眠多梦，急躁易怒，胁肋胀痛，目赤口干，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数等。治宜清肝泻火、镇静安神。方选龙胆泻肝汤加减配伍龙骨、牡蛎、珍珠母、龙齿等重镇安神之品。
2.3养心柔肝以安神
《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营血不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”心主血脉，肝主藏血，心血虚则神无所主，肝血虚则魂无所藏，神魂不守舍则发为不寐。临床症见多梦易醒，面色少华，头晕心悸，两目干涩，爪甲不荣，舌质淡，苔白，脉细弦。治宜养心柔肝安神。方选四物汤合酸枣仁汤加减。《灵枢·营卫生会》记载：“壮者之气血盛，其筋肉滑，气道通，营卫之气行，不失其常，故昼精而夜暝”说明营卫之气充足及其规律的昼夜运行是保证良好睡眠的基础。故刘师在治疗此类失眠时常佐桂枝、芍药或嘱患者煎药时放入少许生姜、大枣以调和营卫。
3典型病例
患者张某，女，30岁。夜寐不安半年余。患者诉半年来工作压力渐增诱发失眠，表现为入睡困难，睡眠持续3小时左右，醒后难以入睡，夜间多梦，白天嗜睡，头晕，心情低落，胸闷气阻，胁肋不舒，偶感小腹下坠，大便先干后稀，纳可，小便可。舌淡红，苔白略厚，脉弦。辩证为肝郁气滞证，治宜疏肝解郁安神方。选方用酸枣仁汤合柴胡疏肝散加减。具体方药如下：酸枣仁30g，川芎10g，知母10g，炙甘草6g，茯苓10g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g，香附10g，白芍10g，合欢花20g，黄芪10g，白豆蔻10g，薏苡仁15g，鹿角霜10g，石菖蒲6g。7剂后患者诉仍入睡难，头晕、胁肋不舒等症状较前好转。白天仍精神欠佳，舌脉同上。守上方加黄芪10g，睡前中药加龙骨30g，牡蛎30g。仍服7剂后患者诉夜寐明显好转，每晚可睡6小时左右，白天精神、情绪均较前好转，舌淡红，苔稍黄中根部略厚，脉细。守上方加薄荷6g，再服7剂后患者诉睡眠可，白天精神可，情绪稳定，舌淡红苔白略厚，脉细。嘱患者继服7剂巩固疗效，后随访两月未复发。
按：本例患者由工作压力大诱发失眠，而睡眠不足又使得白天精神欠佳，工作力不从心，情绪愈加低落，如此反复，进而加重失眠症状。骆钱华[3]在柴胡疏肝散合酸枣仁汤和艾司唑仑治疗气郁型失眠32例的临床疗效观察中得出结论：柴胡疏肝散合酸枣仁汤治疗气郁型失眠临床疗效更好，且无成瘾性、耐药性；无戒断综合征。值得临床推广应用。刘师考虑该患者肝郁日久，木郁土虚，故兼有痰湿气虚的症状。在柴胡疏肝散和酸枣仁汤的基础上加黄芪补气健脾，薏苡仁、鹿角霜、白豆蔻健脾温肾除湿，石菖蒲豁痰开窍，更有龙骨牡蛎加重夜间安神之力，诸药合用，共奏“疏肝解郁，宁心安神”之功。
讨论
现代社会压力大、节奏快、失眠发病率高，且失眠患者常伴有不同程度的焦虑抑郁，西医治疗失眠的副作用使得许多患者寻求有效的中医药治疗。刘师从心肝论治失眠就是考虑到失眠的情志因素。治疗当补虚泻实，调整阴阳，同时配合饮食起居调摄，使情志畅达，治调并重，失眠方可得愈。
参考文献
[1]吴江,贾建平.神经病学[M].3版.北京:人民卫生出版社.
[2]吴锦峰.失眠症心理干预的研究[J].中国当代医药,2010,17(5):16-17.
[3]骆钱华.柴胡疏肝散合酸枣仁汤和艾司唑仑治疗气郁型失眠32例临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(22):111-112.
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