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摘要：张仲景重视脾胃、以脾胃为本的学术思想渊源于《黄帝内经》，在其所著《伤寒论》一书中太阳病辨证论治始终顾护中土，保养胃气，在脾胃学说的发展中起到了承前启后的作用。《伤寒论》理法方药、煎服方法及病后调护，时时以顾护脾胃为要，贯穿于其理法方药的全过程，为后世医家对于疾病的诊疗以及预防调护有重要的指导意义。笔者通过研读《黄帝内经》和《伤寒论》原文，探讨张仲景在太阳病辨证论治中始终重视脾胃的学术思想。
关键词：《伤寒论》；张仲景；脾胃；太阳病
本文引用格式：付书璠,孙宇洁,李慧,等.基于《伤寒论》太阳病探讨张仲景顾护脾胃学术思想[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):250,252.
0引言
《伤寒论》通过外感立旨，以六经作为辨证论治的纲领，太阳病辨证主要讨论太阳病的临床表现、证候类型及治疗方法。太阳经阳气颇多，正气极其旺盛，能够职司卫外，统摄营卫，内应少阴，表里互通，进而将太阳病分为三种类型：中风、伤寒、温病。太阳虽只包括足太阳膀胱和手太阳小肠，但是张仲景在理法方药中体现了顾护脾胃功能的重要性，奠定了后世脾胃学说的理论基础[1]。脾胃被誉为“后天之本”、“生化之源”。脾胃功能正常，气血生成正常，则经络、脏腑、四肢、百骸得以滋养。脾胃是营卫气血生化之源，全身气机升降之枢，无论从生理方面还是从病理方面看，脾胃都在人体中占有主要地位。因此，顾护脾胃在临床中有重用意义，其著作《伤寒杂病论》无不体现其将扶助胃气、顾护脾胃贯穿其诊治疾病之始终[2]。正气的盛衰作为六经病的发病与传变的决定性因素，脾胃运化功能正常，水谷精微能布散于全身，使全身得以涵养，“正气存内，邪不可干”，故脾胃之气的盛衰决定着疾病的产生、发展及预后转归。本文将从太阳病本证、太阳病变证、太阳病疑似证的理法方药来分析张仲景顾护脾胃的学术思想。
1太阳病本证
太阳经为十二经之藩篱，主人体之表，风寒之邪侵袭，太阳经最先受到侵袭，导致腠理不和，而致营卫失调。经曰：“胃者，卫之源；脾者，营之本。”脾胃是营卫化生的源泉，脾胃的运化将饮食水谷精微布散全身，从而产生营卫。桂枝汤证以生姜、大枣益脾和胃，桂枝、芍药外调营卫，甘草顾护脾胃，合大枣养胃气以滋汗源。该方首先强其营卫生化之源，次则调节外在营卫之气不和，标本同治，使脾胃健运，营卫调和[3]。其煎服法亦能体现其顾护脾胃的思维，将药物浓煎三升，先服一升，若一服汗出病解，则停后服，不必将所煎的药物全部服完，而要中病即止，否则再服，将有过汗而伤阳之嫌疑，导致正气受伐，病不能尽已，正气在这里主要是指胃气。药后常常啜热稀粥，其寓意有二：一是热稀粥能充养脾胃，呵护脾胃，具有助汗之功，二是借热力以鼓舞正气，使汗出表和，不伤其正气，更使脾健胃和，脏腑调和，使已入之邪从表而出，防止外邪再入。以微微出汗为佳，此时邪从汗出，切不可出汗过多，以免伤阳损阴。在桂枝汤禁例中提出了酒家禁用桂枝汤，酒多为辛温助湿之品若邪在太阳经，宜发汗以祛肌表之邪，然脾胃为营卫生化之本，汗为胃津所化，所以祛邪同时补益脾胃，实则有助正达邪之用。麻黄汤禁例中提到：淋家、衄家、亡血家、汗家不可发汗，因津血同源，皆由脾胃水谷精微所化，诸症虽有伤寒之症而禁用汗法，实乃防微杜渐之策，防止汗出损伤脾胃[4]。
大青龙汤证为太阳伤寒兼阳郁内热，此乃麻黄汤之变方，麻黄的用量较麻黄汤多一倍，发汗之力更强，加石膏清其内热，重用炙甘草，以生姜、大枣和中焦以资汗源，顾护脾胃，方后服法需注意“温服，取微似汗”，勿过汗伤阳。在《伤寒论》治咳诸方中，太阳篇治咳喘之小青龙诸方中外感伤寒，内有水饮，方中芍药、五味子酸敛，以防发汗太多，伤其津液，此亦乃护胃之法，以“脾气散精，上归于肺”。对于表郁轻证，此皆用麻黄汤或桂枝汤加减，皆能体现顾护脾胃之法[5]。
2太阳病变证
太阳病误治致脾胃气虚，若得病一二日，是感邪尚浅，发病较轻，若得病三四日，是感邪较深，发病较重，误吐导致脾胃中气大伤，胃中虚冷，虚阳燥动。阳虚欲作奔豚证，此乃发汗伤其心阳，阳虚水泛于上，当以苓桂枣甘汤温阳化气利水，茯苓、大枣、甘草皆有顾护脾胃之用，培土以制水，其取甘澜水在于保护胃气。误用汗法或汗不得法，往往伤津损阳，若其人脾气素虚，汗出太过，损伤中阳，脾之运化功能受损，气机壅滞不畅，故腹满而胀，此脾虚气滞腹胀，脾虚为本，腹胀为其标，宜健脾和胃，消胀去满，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。厚朴下气除湿，消胀除满，半夏、生姜辛散和胃，降逆化浊，治其标，甘草、人参补益脾胃，治其本，共成消补兼施之剂[6]。
若太阳病汗不得法，津液损伤，则胃中的津液不足，难以安眠，可频频少少与其汤水，以滋其胃燥，待胃中津液恢复，胃气调和则愈。若太阳病发汗后，损伤脾胃，脾不能运化，而致水停中焦，治以温脾阳，散水饮，方用茯苓桂枝白术甘草汤。寒实结胸证中白散方用“白饮”送服三物小白散，可缓解巴豆峻烈之性，从而养胃气、存津液[7]。三泻心汤均为治不得法，误伤脾胃，致脾胃不和，气机痞塞之证，又同中有异，均以半夏泻心汤为基础方，以半夏和胃降逆止呕，为君。以干姜温中散寒，黄芩黄连清热和胃，为臣。生姜泻心汤证因其水饮食滞较重，故在半夏泻心汤基础上加重生姜和胃降逆，宣散水饮。甘草泻心汤证因其脾胃气虚较重，炙甘草能够调和诸药而和胃，故重用。
3太阳病疑似证
悬饮内停胸胁，以十枣汤峻下逐水，选用肥枣数十枚煎汤送服保护胃气，使邪气去而不伤正，意在于保护脾胃，防止峻泻伤津[8]。且清晨温服取其温热能养脾胃，且空腹易下其内停之水，而不伤脾胃。瓜蒂散证中瓜蒂、赤小豆、香豉三药构建成涌吐之峻剂，畅快呕吐过后，当立即停药，以保护脾胃之气。太阳之经气因水饮阻遏，卫气郁遏，故发热无汗、头痛项背强痛；水液不得下行，致小便不利，当用桂枝去桂加茯苓白术汤，以白术、茯苓一燥一渗助脾之转输，渗利水湿，生姜能够温通宣散水气，温胃散寒，化气行水兼有升散之性，尤能散胃中水饮，大枣益脾和胃，培补中气，制水邪，芍药、甘草酸甘化阴以补阴津之不足，芍药抑木扶土。方中用药皆在中焦，苓、草、枣、术、生姜皆乃入脾胃经而功能健脾和胃[9]。
综上，虽然《伤寒论》以六经理论为立书之旨，讲究辨证论治，太阳病的治疗以解表祛邪为原则，风寒者，当辛温解表，风热者，当辛凉解表，但无论药物配伍、煎服。甘草性和而味甘，具有上下内外、和缓补泄、升降浮沉之功，常选用能增加补益脾胃功能的炙甘草[10]。在处方多用姜、草、枣等调养胃气的药，扶正与祛邪配合，既能够祛除邪气又可以不伤及其正气，护其胃气而无恋邪之弊端。
参考文献
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[10]李兴华.十枣汤中大枣的作用之我见[J].中医研究,2014,27(12):1.
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