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摘要：类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，多慢性发病，主要表现为侵袭性关节炎，常有对称性腕及双手等小关节畸形肿痛甚至丧失活动功能，基本病理改变为形成滑膜炎、血管翳，并且慢慢出现骨和关节软骨破坏，目前确切发病机制不明确，多认为是免疫系统失调、遗传和环境因素等各种原因综合作用的结果，如果不加以治疗，后期会导致关节畸形和功能丧失，所以早期诊断早期诊治非常重要，本病发病无明显年龄限制，30岁-55岁发病较为常见，一般情况下女性发病率高于男性，男女患病比率约为1:3，现代医学治疗以抗风湿、抗炎镇痛、生物制剂靶向、植物药制剂、激素等治疗，但毒副作用比较多，如雷公藤总苷抑制性腺和骨髓、伤肝，而且多反复发作，影响患者的生活质量，临床发现中医中药治疗RA效果较好，下面从病因病机、选方用药、辨证论治对类风湿性关节炎来进行综述。
关键词：类风湿性关节炎；中医；辨证论治；病因病机；组方选药；综述
本文引用格式：马骋翔,杨玉兰.中医治疗类风湿性关节炎的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):65-66.
0引言
类风湿性关节炎起病多缓慢，临床症状主要为晨僵、关节肿胀疼痛致残、类风湿结节、累及心肺、胃肠道、肾、神经等多系统，可以合并为干燥综合征，最终可导致多系统多器官受损，西医多给予病人非甾体抗炎药、免疫抑制剂、物理治疗、外用药、关节腔内注射等，这些药物在一定程度上可控制病情进展、减缓骨质破坏及关节畸形，但是此类药物不良作用相对多，常伴有肝肾损害，中医通过辨证论治在治疗类风湿性关节炎上取得了良好效果。将近年以来中医对类风湿性关节炎研究进展做以下综述。
1祖国医学对此病的认识
古代没有类风湿性关节炎这一病名，可以根据其主要临床特征性表现，将其归为“痹症”、“历节”、“鹤膝风”、“鼓槌风”。张子和《儒门事亲·痹论》：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触风冒雨，寝处浸湿，痹从外入”，表明痹症的发生与环境因素有关。《类证治裁，痹症》曰：“诸痹…良由营卫先虚，腠理不密，风湿寒乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
《济生方》所说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”尤在泾在《金匮翼》中所说：“热痹者，闭热于内也…，脏腑经络，先有湿热，而复有风寒湿邪客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹然而闷也。”《素问·五脏生成》篇中记载：“卧出而风吹之，血凝于肤者，为痹。”《素问·痹论》中记载：“荣卫之气令人痹乎？…逆其气则病，不与风寒湿气合，故不为痹。”《景岳全书》记载“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而为病也。”《临证指南医案》曰“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”《证治汇补·痹症》中提到：“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹。”喻嘉言《医门法律》：“盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解。”认为先天禀赋不足是痹症发生的条件。
《丹溪治法心要》中指出：“治肢节肿痛，痛属火，肿属湿，此湿热为病，兼之外受风寒而发动于经络之中，湿热流注肢节之间而无已也。”指出病因病机是热湿邪流注于肢节经络所致。
2病因病机认识
谭三春[1]等提出类风湿性关节炎的病机以肾虚为本，毒瘀为标，本病无论外感、内伤，必本于机体正气亏虚，肾气不足。治疗上尤其注意从肾论治，肾阴虚有热，滋养肾阴清热，肾阳虚寒湿，此时应温肾壮阳散寒。
潘峥[2]等研究发现，热毒为中晚期类风湿性关节炎活动时的病因病机，热毒病久，则素体亏虚，阴精暗耗。在治疗上应以清热解毒为主，佐以益气养阴、化痰活血。
张其慧[12]认为气血病变是类风湿性关节炎发病的基本病机，若脾胃健，则气血旺，营卫调和，邪无所依，同时肝肾精血得到充盛，关节筋骨得到濡养。若脾胃亏，则气血亏，精血同源，则导致肝肾精血不足，气血痹阻而成痹，所以提倡在平时要注意加强个体调摄。
“痹病病因非独外感风寒湿热，肝郁也可致痹”是冯兴华[13]教授的著名学术思想之一。冯兴华教授认为，肝主疏泄，以升发条达为用，肝气郁结可以导致气机不畅，从而血脉瘀滞不通，阳气不能散布，而肝主筋，筋失养则发为痹痛。
叶锦夏[14]等通过收集和分析痰瘀证和非痰瘀证类风湿性关节炎患者炎症因子水平，发现两组间炎症因子水平和痰瘀积分呈显著相关，认为痰瘀是RA的基本病机之一。
周全[3]教授认为类风湿性关节炎初期多实，后期多虚。活动又以寒热错杂表现者多见，辨证应首先判断寒热的偏盛，当临床表现为热重寒轻时，可先补后攻，以宣痹汤或白虎加桂枝汤加减，寒重于热时，可选乌头汤加减，并以麻黄发汗开腠，祛邪外出。寒热并重时，可温阳与清热通用。其次，善用化湿之法，如风湿明显者可用麻黄、桂枝、防风、白芷、威灵仙等祛风除湿，寒湿显著者可用川乌、草乌、桂枝、细心等散寒祛湿，湿热明显者可用生石膏、知母、黄连、生地、秦皮等清热利湿，水湿为患者可用茯苓、泽泻、白术、猪苓、薏苡仁利水渗湿，痰湿突出时可用陈皮、半夏、制天南星、僵蚕等化痰祛湿。
李艳教授[4]治疗此病，论述“活血以补肝，温气以养肾。”在清络饮的基础上，发展而成益肾清络活血方，药用乌梢蛇、蜈蚣、萆薢、黄柏、苦参、蒲公英、鸡血藤、青风藤、当归、炙黄芪、淡附片、活血藤。方中用当归、炙黄芪鼓舞气血、扶正祛邪，鸡血藤、活血藤养血活血，两药相伍补血且不滋腻，活血而不伤气，萆薢清热除湿泻浊，能够通脉络而利筋骨，青风藤通络止痛，祛风除湿，蒲公英消肿散结，利水通淋，能够改善类风湿性关节炎关节红肿热痛等炎性反应，乌梢蛇、蜈蚣辛温走蹿，能够破血行气、化痰散结、止痛效果尤其显著，淡附片大热，助火散寒止痛，“为通十二经纯阳之要药。”诸药相配伍，从而养肾温气、除痹通络、活血通脉。
赵凯[5]教授提出“分邪辨证论治”的治疗思想，根据患者的症状来判断邪气的偏盛，风邪偏盛者，加祛风通络止痛、调和营卫的药物，如：防风、葛根、秦艽、海风藤、全蝎、丝瓜络、蜈蚣、桂枝等；寒邪偏盛者一般加用干姜、麻黄、附子、独活等药物来祛风散寒通络止痛；湿邪偏盛者，可以加薏苡仁、五加皮、防己、白扁豆、等药物来利水消肿；热邪偏盛者加黄柏、金银花、连翘、生石膏、知母、虎杖、忍冬藤以清热宣痹止痛；痰浊偏盛者，可加苍术、白芥子、半夏、制胆南星、山慈菇化痰除痹止痛；淤血偏著者，可加入红花、当归、川芎、丹参、鸡血藤以活血化瘀通络止痛。
靖卫霞[6]等也提出了正虚是络病致痹的内在要素，提倡以补为通，以络治痹。曹永贺等提出本病可因气血亏虚，正气不足所致，因为脾胃为“气血生化之源”、“后天之本”，从而从脾胃论治来培补正气。
杨仓良[10]提出了“毒邪”致病学说，从而从毒邪的角度对类风湿性关节炎的病因病机、辨证论治进行了全面而详细的论述，他认为RA发病的先决条件是风寒湿热毒邪的入侵，痰瘀毒邪的内生是类风湿性关节炎发病的病理基础，毒力的强和弱是决定类风湿性关节炎病情轻重及转归的非常重要因素，毒依附的邪气性质决定RA的主要临床表现，辨证论治，祛毒通络，以毒攻毒是类风湿性关节炎主要治疗原则。
3辩证论治
谢主任[7]治疗RA根据病位病性辨证治疗，躯干部及上肢疼痛常用羌活、桑枝、，臂膀痛常用姜黄，下肢腰膝疼痛常用独活、牛膝、海桐皮，独活经常与海桐皮同用祛湿、善于治疗下肢关节疼痛，并且常配伍海风藤祛风通络，伸筋草、透骨草通利关节，附子、川乌散寒止痛，鉴于许多祛风除湿的药物碍于脾胃运化，故常配伍些顾护脾胃之品。另外，谢师善用虫类、藤类药物，认为藤类药物大多具有舒经活络的功效，临床常用青风藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤等，可兼作为引经药物使药力直达病所，提高临床疗效。取“虫蚊迅速飞走之灵”的特性，使用虫类药物治疗RA，多常用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕、乌梢蛇、地龙等。土鳖虫善于破血化瘀止痛，蜈蚣、全蝎、地龙长于祛风通络止痛，蛇类药物走蹿之性可直达病所。
陈湘君[8]治疗RA，以扶正为主，内外合治，活动期注意益气，如气阴两虚证，需益气清络，兼顾养阴为主，治疗时多以桂枝芍药知母汤合三妙丸加减，外用方则以清热利湿为主，药用透骨草、枯矾、冰片等，缓解期注重补益肝肾，顽症加以虫类通络，肝肾不足多用左归丸，加以鳖甲、龟板、鹿角片等滋补肝肾、温阳通络。痰淤交阻多以活血化瘀药，如徐长卿、莪术等，白芥子、僵蚕、制南星等化痰药，热痹加地龙，夹痰湿者加僵蚕，腰部以上疼痛尤其是肩背疼痛，加蜂房、全蝎，腰部以下痛久者加穿山甲、蜈蚣等。
张建华[9]等认为湿热痹阻是本病活动期的核心病机，提出以清热利湿，清热解毒，清热活血法等组方治疗该病，并观察了宣痹汤合三妙散治疗类风湿性关节炎湿热痹阻证，效果明显。可见湿热之邪也为致痹的重要因素。
刘喜德[11]教授根据《素问》：“正气内存，邪不可干”及“邪之所凑，其气必虚”等论述认为，类风湿性关节炎发病之本在于素体禀赋不足导致肝肾亏虚，营卫气血生化不足，正虚为本，邪盛为标。若患者年老气血肝肾亏虚或久病不愈营卫失调，症见日久关节畸形、脱位，肢体萎废，肢体麻木，畏寒恶风，面色苍白无华，乏力纳差，舌质淡苔白，脉沉细无力，可加益气养血、补益肝肾药物，偏于气血营卫不足者可加当归、桂枝、白术、川芎、细辛等，偏补益肝肾者可加鹿角胶、杜仲、鸡血藤、寄生、熟地黄、党参等药物。
从以上看，类风湿性关节炎的致病大多与风、寒、湿等外部邪气的侵扰相关，也常伴有素体禀赋不足，正气亏虚，加之外邪侵入发为本病，病机特点常为“风、湿、热、瘀、虚、寒”等，通过以上研究发现，中医在治疗类风湿性关节炎上发挥着传统医学的优势，结合临床疗效也取得了一定进步。当然中医中药也并非尽善尽美的，比如它没有像西医学那样有相对标准的病理分型，在辨证论治方面差异性也较大，研究多是以临床医案为主，对发病机制的研究没有西医透彻，今后需要在这些问题上进行更加深入的研究，为中医药治疗类风湿性关节炎开辟出更加广阔的道路。
参考文献
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