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摘要：总结1例晚期胃癌并发急性肾损伤患者的护理。根据患者的病情，予控制性液体复苏后行血液透析治疗，严密监测生命体征和尿量，缓解疼痛，预防出血和下肢深静脉血栓，积极给予心理干预，最终好转出院。
关键词：胃癌；急性肾损伤；血液透析；护理
本文引用格式：顾叶,陈莉,娄芳,等.1例晚期胃癌并发急性肾损伤患者的临床护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):298-299.
0引言
胃癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是各种原因导致患者肾功能在短时间内突然下降而出现的以氮质废物滞留和水电解质酸碱平衡紊乱为主的临床综合征[1]。晚期胃癌易引起恶心、呕吐、腹泻或出血导致有效血容量丢失而引起肾前性AKI[2]。恶性肿瘤合并AKI是临床上的急危重症，早期诊断、合理的治疗和护理可以改善患者的预后，延长存活时间，减轻患者的痛苦[3]。2017年11月，我科收治一名晚期胃癌并发急性肾损伤的患者，经过治疗和护理，患者好转出院。现将护理方法报告如下。
1病案资料
患者段X，男性，58岁，住院号：313035。因“发现胃癌1月，呕吐3天”于2017年11月14日急诊入院。入院前3天患者呕吐咖啡色胃内容物，每次量约为1000mL，总计5次，期间尿量较少，入院前一日尿量约300mL,大便难以排出。患者2017年9月胃镜示胃体腺癌合并幽门梗阻，PET-CT示伴多发淋巴结、多发骨转移。否认糖尿病、高血压等病史。入院诊断：胃腺癌IV期出血伴梗阻，急性肾损伤，骨继发恶性肿瘤。查体：神志清楚，中度贫血貌，形体消瘦，诉腹部、腰背部疼痛。T:36.2℃,P:98次/分,R:24次/分,血压:90/52mmHg。Braden评分15分，跌倒评分3分，Autar评分12分，NRS评分7分。
患者入住我科监护病房后，遵嘱予心电监护、禁食、胃肠减压、护胃、止痛、止血、补液及润肠通便治疗。急查肾功能尿素氮29.6mmol/L,肌酐685mol/L，请肾内科急会诊，考虑肾前性AKI，立即行右锁骨下静脉置管予扩容补液，并留置导尿管。第二天监测19小时尿量300mL，复查肾功能尿素氮33.67mmol，肌酐758.6mol/L,肾内科会诊后，经右股深静脉置管行无肝素血液透析治疗，并告病重。患者夜间出现爆发性疼痛，予止痛处理。无肝素血液透析过程中多次发生管路凝血，于11月25日改用低分子肝素1000IU血液透析，期间复查肾功能指标逐渐好转，拔除胃肠减压和尿管，停病重。12月1日，停止血液透析治疗，拔除右股深静脉置管。12月6日，患者好转出院。
2临床护理
2.1液体管理
容量不足的AKI患者需要进行液体复苏，快速补充有效血容量，而过度的液体复苏可能造成容量超负荷，导致患者心脏功能衰竭及肺水肿，增加患者的死亡率[4]。所以，及时采取控制性液体复苏[5]进行容量管理非常重要。护士配合医生行锁骨下静脉穿刺并建立两条静脉通路，一路静滴耐信，另一路静滴复方氯化钠，并使用输液泵控制滴数，根据CVP的变化动态调整补液的速度和量。当CVP=5cmH2O时，复方氯化钠500mL以1 000mL/h泵入，患者心率90次/分，血压102/59mmHg；CVP6=cmH2O液体以800mL/h泵入，患者心率84次/分，血压106/62mmHg；CVP=8cmH2O时液体以500mL/h泵入，心率78次/分，血压110/68mmHg。密切关注患者的神志、尿量、血压、心率、平均动脉压以及末梢循环，患者20小时尿量1 300mL。患者次日开始行间歇血液透析治疗，补液原则为控制每日进水量=前一日液体排出量+500 mL。实行上述护理措施后，病人生命体征平稳，每天尿量约1 800mL，未出现心力衰竭、肺水肿或低血压等症状，肾功能指标趋于正常。
2.2疼痛护理
疼痛不仅给患者身体带来不适，造成睡眠障碍，也影响患者对抗疾病的积极性和信心。科室统一采用数字评分法[6](Numerical rating scale，NＲS)进行疼痛评估，动态评估患者疼痛的部位、性质、程度，观察有无伴随症状。评估中，护士发现其疼痛的规律，患者于每晚22：00点左右腰痛剧烈，疼痛评分8分，遵嘱提前半小时予哌替啶100mg肌注，夜间能入睡5-6小时。另外，我们还选择治疗中重度癌痛的理想药物芬太尼透皮贴贴剂[7]止痛。将其粘贴在前胸平坦干燥的部位，每72 h更换,基础疼痛评分控制在1-2分。芬太尼透皮贴剂属于阿片类药物，使用中我们严密观察有无恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等并发症的发生。患者入院时存在便秘，禁食期间，予生理盐水250mL+开塞露60mL灌肠QD,每日灌肠后解出少许黄色大便。开放饮食后，嘱其多饮水，进食细软的粗纤维饮食，予杜密克10mL tid口服，同时指导患者顺时针按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便。责任护士主动与患者交流，鼓励患者将自身的疼痛感受说出来，指导其可以通过看书、听音乐等方式进行缓解。患者的疼痛评分在2分以下，无爆发痛，不影响休息和睡眠，患者对疼痛控制满意。
2.3血液透析治疗期间出血倾向的观察及预防下肢深静脉血栓
有报道显示50%肿瘤患者存在血液高凝状态，肿瘤患者行股静脉置管极易发生下肢深静脉血栓[8]。血栓形成不仅影响患者预后、加重患者经济压力和心理负担，其并发症血栓脱落可以导致脑栓塞、肺栓塞，造成病人严重致残、猝死[9]。患者无肝素血液透析中多次发生体外管路凝血之后根据病情予低分子肝素1000IU血液透析治疗，未发生透析中凝血和堵管。使用低分子肝素增加了患者出血的风险，我们密切监测患者生命体征、大便的性状、颜色及量、血红蛋白、凝血功能的情况，鼓励患者自主观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜有无出血情况，使用软毛牙刷清洁口腔，保持床单位整洁、干燥，定时翻身，防止皮肤长期受压引起皮下出血及压疮。
患者属于下肢深静脉血栓高风险人群，我们及时进行风险评估，于床头放高危标识，提醒各班护士加强关注。卧床期间，鼓励其床上活动，定时翻身。抬高下肢高于心脏水平20~30°，每晚用温水泡脚，促进血液循环。密切观察下肢皮肤温度、颜色及有无肿胀疼痛，每班测足背动脉搏动，每天测量双侧距髌骨上缘以上15cm、髌骨下缘一下10cm周径，做好记录。踝泵运动对股静脉血流的促进作用最理想[10]。指导患者每日早、中、晚进行踝泵运动30min。经过积极干预后，患者血液透析期间股静脉置管性能良好，未发生深静脉血栓，顺利拔管。
2.4心理护理
患者大学文化，公务员病退之后不能接受生活中的巨大落差，加之受病痛的折磨以及对疾病预后的担心，出现失落感和焦虑情绪。将其安置于单人病房，爱人和儿子双人陪护。允许家属在病室内放置患者喜欢的物件，盆栽等，保持病室安静舒适，避免干扰。安排高年资护士对其进行护理，时常与患者沟通，取得患者信任，鼓励患者诉说内心的想法，用积极的心态面对疾病和生活。患者治疗后期经常主动和医护人员沟通，诉说内心的想法，时常在病房听音乐和看书，心情比较平静，坦然接受现实，积极配合治疗。
3经验与教训
临床中应密切关注患者呕吐的次数、量，及时干预处理，防止因有效血容量不足而引起AKI的发生，影响患者预后。有活动性出血或存在高危出血倾向的患者行血液透析治疗时应慎重选择抗凝药物。该患者在血液透析过程中多次发生体外管路的凝血，虽经积极处理后尚未影响治疗，但需做好预防无肝素治疗凝血的护理。护理中的不足之处为对患者的营养状况未充分评估和积极地进行营养干预，缺乏个性化的饮食指导，患者出院时的白蛋白等相关营养指标仍低于正常。今后需对肿瘤患者加强营养风险的筛查，积极给予营养支持。
参考文献
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[7]王昆,宋伟,佟仲生,等.芬太尼透皮贴剂在中度癌痛治疗中的临床观察[J].中国肿瘤临床,2006,33(10):577-579.
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[9]Dennis M,Graham C,Forbes J,et al.Does intermittent pneumatic Compression reduce the risk of post stroke deep vein thrombosis The CLOTS 3trial:Study protocol for a randomized controlled Trial[J].Trials,2012,13:26.
[10]李笑雨,刘欣梅,邵建丽,等.1例闭合性颈外伤合并甲状颈干假性动脉瘤患者的急救及护理[J].中华护理杂志,2015,50(9):11451147.
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