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关键词：脑干海绵状血管瘤；病例
本文引用格式：余红娟 , 徐凤斌 , 王敏 . 脑干海绵状血管瘤疑案 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(59):320,323
1病例
患者，男性，64 岁，主因“ 左半身活动不利伴饮水呛咳 22天”于 2017 年 2 月 2 日就诊于我院针灸科。当时症见：神清， 精神可，语言欠流利，左侧肢体活动不利，左口喎，饮水呛咳，纳可，寐欠安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。神经内科查体： 颅神经检查正常，左侧肢体肌力 III 级，左侧巴氏征（ +），美国国立卫生研究院卒中量表评分 6 分，洼田饮水试验 3 级。颅脑MRI 示（天津市某三级医院，2017-1-13）：脑干偏右梗死（阅片，图 1），以“ 脑梗死（桥脑偏右）”收入院，既往高血压、糖尿病、冠心病病史。
中医诊断：中风病中经络（阴虚风动证）；西医诊断：脑梗死（脑干偏右），治以“醒脑开窍”针刺法为主，辅以“滋阴息风”针刺法，取穴：双侧内关、人中、三阴交；辅以风池、翳风、完骨、曲池、合谷、太冲、足三里、太溪等[1-2]。操作：常规消毒后，双侧内关，直刺0.5~1寸，捻转提插泻法1min；人中，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，雀啄泻法，眼球湿润为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针1~1.5寸，提插补法，患侧下肢抽动3
次为度。风池、翳风、完骨均针向结喉，进针2~2.5寸，小幅度高频率捻转补法1min；合谷、太冲分别直刺0.8~1寸，捻转泻法；曲池、足三里分别直刺1~1.5寸，捻转补泻法；太溪直刺0.5~1寸，捻转补法，留针30min。静点醒脑静以活血凉血，开窍醒神；西医治疗予口服硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、苯磺酸氨氯地平片控制血压、阿卡波糖片联合胰岛素皮下注射控制血糖、单硝酸异山梨酯缓释片扩冠，静点马来酸桂哌齐特、奥拉西坦改善脑循环代谢等。治疗14天后，患者左侧肢体不利症状好转，饮水偶呛。2017年3月6日复查颅脑MRI（天津中医药大学第一附属医院，图2）：脑干异常信号（考虑血管瘤合并部分渗血）。停用抗血小板药物后复查颅脑高清螺旋CT（我院，2017年3月8日，图3）除外出血，回报示：脑干异常密度影（建议结合MR及增强检查），考虑诊断：脑干异常信号，脑干梗死伴渗血？脑干海绵状血管瘤？
患者出院后于门诊继续针灸康复治疗，2017年4月13日复查MRI及磁敏感加权像SWI（我院，图4）示：脑干区局部含铁血黄素沉积（陈旧性出血性病变？），症状持续好转。2018年1月19日复查磁敏感加权像SWI（我院，图片5）示：脑干异常信号并局部铁质沉积。现患者左侧肢体活动较灵活，行走欠稳，左口喎、饮水呛咳等症消失，查左侧肢体肌力5级，左侧巴氏征（+），美国国立卫生研究院卒中量表评分0分，BI指数100分，洼田饮水试验1级。
2讨论
脑干海绵状血管瘤（brainstem cavernous malformation，BCM）属于神经外科少见病，多发生于成年人，大多数发生在桥脑，其次在中脑，延髓罕见[3]。BCM是一种先天性低流量的隐匿性血管病变，与毛细血管扩张和静脉发育不良有关[4]。脑干海绵状血管瘤是由大小不等的薄壁血管所组成的海绵状异常血管团，由于缺乏弹力纤维和平滑肌，易反复出血和渗血，病灶内可合并血栓和钙化，且不同时期的出血产物在周边形成含铁血黄素沉积。Ferroli等[5]报道52例BCM患者年出血率及再出血率为3.8%和34.7%。
脑干海绵状血管瘤的影像特点。CT检查仅可见病灶内类圆形或者分叶状略高密度影。MRI在脑海绵状血管瘤诊断上具有较高的特异性和敏感性，特征性表现为T2WI图像上病灶中央有网状或斑点状混杂信号，呈“桑葚”和“爆米花”状，病灶周围有一均匀的环形低信号区为含铁血黄素环形沉积所致，增强CT或MRI少有明显强化[6]。梯度回波序列（GRE）及磁敏感加权成像（SWI）对出血后含铁血黄素沉积敏感度高。头MRA几乎不显示有流动相关效应的畸形血管影[7-9]。脑干海绵状血管瘤临床上常需与梗死伴渗血、肿瘤卒中、动静脉畸形鉴别。脑干梗死伴渗血目前在临床上较少见，核心梗死区内胶质细胞增生，受损小血管较易渗血，一般不反复出血，磁敏感加权成像（SWI）可检出含铁血黄素沉积，但T2WI序列一般不会形成混杂信号，较易鉴别。
肿瘤卒中典型表现为头痛、呕吐及视乳头水肿（颅内压增高三联征），呈进行性加重颅内压增高症和起病缓慢是其主要诊断依据[10-11]，头MRI亦可见混杂信号，可行增强CT或增强MRI检查，肿瘤卒中通常会出现强化信号，故可鉴别。
动静脉畸形（arterio venous malformation，AVM）是一种先天性局部脑血管发生学上的变异，该病是由于病变部位处脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，从而动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。该病男性多见[12]。颅脑MRI可见畸形血管团呈点状、线样或“蜂巢”样排列的长T1、短T2流空信号，3D-CTA和3D-MRA可完整显示动静脉畸形全貌，清晰分辨供血系统和引流静脉系统，必要时可行数字减影血管造影术（DSA）检查[13]。海绵状血管瘤的头MRA几乎不显示有流动相关的畸形血管影，故影像学可鉴别。
此病例中患者发病之初多模核磁DWI序列高信号、T2序列稍高信号，考虑桥脑偏右急性梗死。第一次复查颅脑核磁T2序列病灶中间高低混杂信号、病灶左侧低信号，结合患者颅脑高清螺旋CT检查脑干高密度影，考虑血管瘤合并渗血，与脑干血管瘤的影像学表现有相似之处，但非典型“桑葚”或“爆米花”样表现。患者发病3月及1年复查多模核磁均显示陈旧性出血病变、无反复出血征象，且患者后期恢复良好，考虑脑梗死后局部渗血可能性大。
本病中医属中风病，治以“醒脑开窍，疏通经络”[2]，辅以“滋阴息风”针刺法。选取主穴：内关、人中、三阴交，醒脑开窍，疏通经络。辅以风池、翳风、完骨通窍利咽。曲池为手阳明大肠经之合穴,足三里穴为足阳明胃经之合穴,同名经穴位相配，同气相通，“合主逆气而泻”，收摄阳明。太冲属足厥阴肝经之输穴、原穴,平肝潜阳,合谷穴为手阳明大肠经原穴,为阳中之阳,二者配伍，阴阳相配，疏通气血。太溪属足少阴肾经之输穴、原穴，取滋阴息风之效。诸穴配伍，标本同治，醒神调神。
参考文献
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