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摘要：目的为了提升人们对肩峰撞击导致肩袖损伤的认知程度，增加对该损伤性疾患的重视高度，提高患者的诊治意识，达到早了解，早治疗，无耽误，速康复的目标。方法报道1例肩峰撞击合并肩袖损的诊断思路及治疗措施，并综合国内文献加以论述。结果随访病人4个月，患侧肩关节活动度如常，日常生活自理，且关节处组织无疼痛及肿胀。结论肩峰撞击导致的肩袖损伤容易与其他类型的肩袖损伤及肩周炎混为一谈，临床中采取查体及影像学相结合的检查手段可鉴别，前者治疗方式以关节镜微创治疗为佳，具有风险低、创伤小、恢复快、预后良好的优势。
关键词：肩峰撞击；肩袖损伤；诊断及治疗；快速康复；病例报道
本文引用格式：张二瑞，黄遂柱.肩峰撞击合并肩袖损伤1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(57):255-256.
0引言
肩峰撞击合并肩袖损伤容易与其他类型的肩袖损伤及肩周炎混淆。临床上对于该病需要详细的医学诊断和精细的科学治疗，一旦遇到此病应进行查体及影像学检查。目前， 有效的治疗方式为关节镜微创手术，其具有风险低、创伤小、痛苦轻、恢复快的特点，能够成为首选的治疗方案。本研究对本院收治的 1 例肩峰撞击合并肩袖损伤患者资料进行了回顾性分析。
1病例报道
患者高某，女，65 岁，以右肩关节疼痛、肿胀伴活动受限 1 年余，加重 1 周为主诉入院。既往保守治疗，病情无好转。专科查体：右肩关节无畸形肩峰，结节间沟、肩锁关节压痛（-）。关节活动度：前屈上举（主动 150°，被动 170°），外展上举（主动 150°，被动 180°），体侧外旋 20°，外展 90°位外旋 70°，外展 90°位内旋 60°，背手（右侧 L4，左侧 T5）； 0°位外展抗阻（+），前屈抗阻（+），体侧外旋抗阻（+），体侧内旋抗 阻（-），屈肘抗 阻（-），Jobe 试 验（+），Lift-off 试验（-），压腹试验（-），Speed test（-），Hug-up 试验（+），挤压研磨试验（-）。一般检查：体温：36.2 ℃；脉搏：76 次 / 分；血压：131/89mmHg；疼痛评分：3 分。X 线示 : 右侧肱骨上端外侧缘骨皮质欠光整。彩超示：右侧肩峰下三角肌下滑囊扩张并积液；右侧冈上肌肌腱部分撕裂。MRI 示 : 右肩关节：（1）肱骨头内异常信号影，考虑缺血性改变；（2）冈上肌肌腱损伤；（3）肱二头肌长头腱腱鞘，肩峰下滑囊、关节腔内及肩胛下肌肌腱旁少量积液。初步诊断：（1）肩袖损伤（ 右肩）；（2）肩峰撞击（ 右肩）。术中所见：肱二头肌长头腱明显炎性反应， 盂上止点处轻度退变，盂肱中韧带增厚，关节盂唇轻度退变； 冈上肌肌腱全层止点处撕裂肌腱Ⅰ度短缩，呈鱼口形。
2讨论
2.1肩关节解剖
从解剖学分析，维持肩关节稳定的动力性机制中发挥主要作用的解剖学结构，在于肩袖、肱二头肌长头以及肩胛带肌。由于关节囊和关节周围韧带相对较薄弱 , 盂肱关节的稳定性取决于肩袖的承受能力，肩袖包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌 , 其中小圆肌的肌腱组成套袖状结构 , 附着于肱骨上端的大小结节 , 其腱性部分在止点处交织成腱帽样结构 , 将肱骨头紧紧地包于关节盂内，从而保持关节稳定 , 协助肩关节外展 , 发挥旋转作用 [1]。肩袖上方是喙肩穹 , 其间有肩峰下滑囊相隔 , 肩峰下有宽 1.0-1.5cm 前窄后宽的间隙，肩袖和肱二头肌长头腱从中穿过 , 袖底部为肱骨头 , 顶部为喙肩穹，由喙突、肩峰、喙肩韧带三部分构成。正是由于这种解剖学的特殊性 , 在肩关节外展上举活动时 , 夹在喙肩穹与肱骨头的肩袖容易遭受磨损和撞击 [2]。
2.2受伤机制
造成肩袖损伤的原因不胜其数 , 不外乎外部损伤或肩峰下撞击致肩关节活动幅度受限和肩关节上方及前臂的放射性疼痛 [3]。从发病机理来言，撞击引起的肩袖损伤由于长期上举活动导致肩部撞击、磨损进一步发展所致，与循环障碍或创伤无关。而损伤处肌腱的病理改变与局部血液微循环却密不可分。从组织结构而言，肩关节撞击症的发病程度与肩峰形态密切相关，在扁平型、曲线型、钩型三种类型中，以钩型肩峰对肱二头肌长头腱在肱骨头上的附着点损伤程度最重。且冈上肌相对脆弱 , 极易受到外力的影响 , 随着人年龄的增加，会导致肩袖加速退化，若不及时处理，会导致无菌性延长 , 甚至出现肌腱撕裂 [4]。当今社会发病率呈逐年上升趋势 [5] 。
2.3疾病发展
如果不及时治疗或者施治不当，病症会逐渐加重，活动度越来越差。同时女性患者还会伴有向后梳头、穿戴内衣等患肢向后背伸动作困难度进行性加重，严重影响生活质量和幸福指数。Eakin 等报道 LHBT 病变经过保守治疗无效后应及时辅以手术治疗。
2.4手术方法
麻醉成功后，患者取左侧卧位，患肩上臂外展 60° , 前屈 20° -30° , 上肢牵引力 6kg[6]。常规消毒，铺无菌单，连接关节镜器械。手法松解肩关节，前屈上举达 170°，外旋 50°。取右肩关节前、后、前外侧及外侧入路（8mm），置入关节镜器械探查肩关节退变，关节内滑膜增生，关节囊增厚，见肱二头肌长头腱明显炎性反应，盂上止点处轻度退变，盂肱中韧带增厚，关节盂唇轻度退变。冈上肌肌腱全层止点处撕裂肌腱Ⅰ 度短缩，呈鱼口形。等离子刀头松解关节囊，切开盂肱中韧带， 一次性刨刀清理关节滑膜组织。进入肩峰，探查肩峰呈 3 型钩状肩峰，肩峰前外缘骨赘增生钙化，肩袖上表面毛糙，撕裂肩袖向上翘起。一次性刨刀头切除增生滑膜，磨头打磨肩峰， 给予剑锋成形，呈 1 型肩峰，等离子刀电凝止血；冈上肌腱断裂端新鲜化，大结节止点处打磨新鲜化，1 枚 4.5mm 的带线锚钉植入，缝合固定冈上肌肌腱，应用 2 枚 4.5mm、5.5mm 外排锚钉压线双排固定，镜下探查缝合固定肌腱稳定，关节腔内注射 5ml 玻璃酸钠注射液，肩峰下间隙注射 20ml 氨甲环酸注射液。关闭切口，无菌辅料包扎，外展位固定肩关节 [7]。见图 1、图 2、图 3。
2.5术后康复及护理
术后使用肩关节外展支具保护固定，保持在20°外展，外旋中立位，患肩放松，不下坠。术后第1周：适度的主动缓慢握拳练习；以不引起疼痛为度的三角肌等长肌力练习。术后第2周：开始进行被动练习，前屈大于90°，在肩胛骨平面上内、外旋最大到35°为宜。术后第3周：前屈大于125°，在肩胛骨平面上内、外旋最大到45°为宜。术后第4-5周：逐步完全恢复肩关节的被动活动范围。术后6周：开始肩关节的主动活动练习，酌情去掉支具。术后8周:主动肩关节活动范围，前屈160°，外展80°，内旋45°。并根据病情加强肌力练习。术后12周：肩关节主动活动度接近正常。同时配合心理护理，术后疼痛肿胀护理，定期换药[8]。口服塞来昔布、迈之灵减轻水肿、疼痛。加快恢复进程。持续佩戴支具4周左右。6周以后夜间摘除支具，日间活动佩戴。每次练习后立即冰敷，20min左右。术后6-8周不能过度后伸关节、用患肢支撑体重或突然活动肩关节。术后3个月内在活动及练习时避免耸肩，禁止提重物。
2.6预后
出院后主管医师定期随诊掌握患者康复进程，根据情况指导调整康复方案。上述就诊患者术后1个半月复查MRI示：（1）冈上肌肌腱撕裂术后；（2）肱骨头内见骨髓道，肩峰成形术后；（3）肱骨头周围软组织水肿。X线示：右冈上肌撕裂术后复查所见。查体：冈上肌肌肉轻度萎缩，按压仍有疼痛，前屈上举（主动160°，被动170°），外展上举（主动170°，被动180°），体侧外旋30°。嘱患者加强肌肉锻炼。第3个月门诊复查活动度基本接近正常，肌力可。第4个月随访日常活动不受影响，轻度的用肩活动可以进行，未伴随疼痛等不适。
3结论
综上所述，本病需要详细的医学诊断与精细的科学治疗，临床遇到此类患者可通过查体及影像学与其他肩关节疾病加以鉴别，目前治疗方式的采取，医学界公认关节镜微创手术为最佳选择，不仅风险低、创伤小、痛苦轻、恢复快，同时术后配合快速康复，预后较好，可作为临床上肩袖损伤的首选治疗方案。
参考文献
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[8]郜琳,张筝,崔玉洁.肩关节镜治疗肩袖损伤的护理进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(07):40，43.
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