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摘要：目的研究吞咽障碍标准化护理流程在急性脑卒中吞咽障碍患者中应用效果。方法运用历史对照的方法，将70例脑卒中存在吞咽障碍患者分成实验组和对照组，各35例患者。要求为：①经医生诊断为急性脑卒中患者，CT或MRI诊断符合；②患者年龄>18岁；③患者处于清醒状态，能够进行基本交流，同时能够配合进行吞咽试验；④患者入院时无肺部感染，营养不良等并发症；⑤患者自愿参与本研究。对照组患者使用传统的护理模式，实验组患者运用构建的吞咽障碍标准化护理流程进行规范饮食管理及护理，同时观察两组患者卒中后肺炎的发生率。结果实施标准化护理流程后，实验组患者卒中后肺炎的发生率对于对照组明显降低，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。结论吞咽障碍标准化护理流程的运用，能够有效降低急性脑卒中患者卒中后肺炎的发生，能够保障患者的进食进水安全，从而减轻患者的痛苦，同时能够对临床护理工作起到规范化指导的作用。
关键词：吞咽障碍；标准化护理流程；脑卒中
本文引用格式：陆瑶,瞿丹丹.急性脑卒中吞咽障碍患者标准化护理流程的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):252+257.
0引言
近年来，脑血管疾病的发生率日益上升，已位居危害人类生命安全的三大疾病之首，而吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，其发生率22%-65%[1-2]发病3天内的脑卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍如得不到及时治疗和妥善护理，患者易发生误吸，支气管和（或）肺部感染，营养不良等[3]。为降低急性脑卒中患者并发症的发生，我科2016年6月成立《急性脑卒中吞咽障碍标准化护理流程构建与应用》课题小组，构建出脑卒中吞咽障碍标准化护理流程，并运用于临床，取得的较好的护理效果，现汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料。收集2016年8月至2018年8月在南通大学附属医院神经内科主要的急性脑卒中患者70例。纳入标准：
①经医生诊断为急性脑卒中，CT或MRI诊断符合；②年龄>18岁；③患者清醒，能够配合进行吞咽试验且吞咽障碍筛选试验阳性；④入院时无肺部感染，营养不良等并发症；⑤自愿参与本研究。排除标准：①其他疾病引起的吞咽障碍；②意识不清；③已合并肺部感染；④复发型脑卒中。
1.2抽样和分组方法。便利采用2016年8月至2018年8月在南通大学附属医院神经内科住院符合入组标准的病人35例作为历史对照组，2016年8月至2018年8月符合入组标准的病人35例作为实验组，运用标准化护理流程护理，两组按顺序编号。其中实验组，男17例，女18例；年龄35-82岁，均为清醒病人，为首次发病。对照组男20例，女15例；年龄38-80岁，均为首次发病的清醒病人，两组病人年龄及发病频次无统计学差异。观察两组患者卒中后肺炎，营养不良的发生情况。卒中后肺炎的诊断标准[4]：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和（或）湿啰音；④外周血白细胞≥10×109个/L或≤4×109个/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞。营养不良的评定标准[5]：满足以下1项或以上：①BMI≤18.5；②血清蛋白≤30 g/L；③血前清蛋白≤200 mg/L。
2方法
对照组使用传统的护理方法，主要是根据病人的医嘱及患者的进食情况，安排饮食。实验组的患者入院后按照吞咽障碍标准化护理流程，正确评估患者的进食能力，合理安排患者的饮食，具体措施如下：
2.1正确评估患者的吞咽困难程度。急性脑卒中患者入院后评估患者的意识情况并测量生命体征，对符合入组条件病人进行入组前的健康指导，向病人及家属讲解饮食评估的目的及重要性，征得患者及家属的同意及配合。在患者入院后1小时内或进餐前完成吞咽功能的评估，首先准备用物至患者床边，指导病人取舒适体位，对病情允许的病人取坐位。指导病人先做3-5次唾液吞咽，观察患者是否能够完成吞咽动作，对不能完成吞咽动作的患者，汇报床位医生，给予鼻饲饮食，进行胃肠内营养支持，对于能够完成吞咽动作的患者，用10 mL以内的小汤勺，喂食少量温开水，观察患者的进水情况，对于呛咳的病人，吞咽障碍评估结束，汇报床位医生，给予胃肠内营养。对于无呛咳的病人，继续与洼田饮水试验。患者取半卧位，以水杯盛温开水30 mL，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况，根据评估结果确定患者的饮食方式：1级，能够顺利地1次将水咽下，2级分两次以上，能不呛咳的咽下，3级能1次咽下，但有呛咳，4级分2次以上咽下，但有呛咳。5级频繁呛咳，不能全部咽下。对于2级的病人，无吞咽困难，可经口进食。3-4级病人，可部分食物经口摄食，需静脉辅助营养。5级病人：完全不能经口进食，需胃肠内和胃肠外辅助营养。对于吞咽障碍的患者，增加吞咽功能评估的频次，每周2次，根据评估结果，合理安排病人的饮食种类。
2.2合理的饮食指导对于可以经口进食的病人存在吞咽障碍的病人，给予正确的进食方式和饮食品种的指导。指导病取坐位，或半卧位，床头太高30-45°，头部前倾，瘫痪侧肩下垫软枕，喂食者站于患者的健侧，选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样和糊状食物，如稠粥，炖蛋，豆腐等。选择小而平的勺子，进食量从少到多，逐步增加。
3结果
实验组和对照组患者发生卒中后肺炎的比较：运用标准化护理流程后患者卒中后肺炎的发生例数下降，指标具有统计学意义（P<0.05）。对于降低营养不良的比例和平均住院日，虽然结果无统计学意义，但是存在统计学趋势，P值接近0.05。
4讨论
目前，国内外对急性脑卒中吞咽障碍患者的评估，康复和并发症的预防分别做了大量的研究。中国脑卒中康复治疗指南建议脑卒中患者均应经专业训练的医务人员在入院24小时内完成入院筛查。脑卒中吞咽障碍标准化护理流程的构建后，可对急性脑卒中患者吞咽功能进行早期筛查，从而确定是否存在吞咽障碍，同时根据评估的结果，为患者选择合适的饮食，对患者进行进食进水进行规范化的管理，并且对吞咽障碍功能的恢复进行动态评估，选择合适的饮食方式，吞咽障碍标准化护理流程的建立，能够有效降低卒中后肺炎的发生，避免患者发生营养不良，从而保障患者的安全。
参考文献
[1]张通.中国脑卒中康复指南[M].北京:人民卫生出版社,2012:33-34.
[2]方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2005,11(5):404-405.
[3]张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志,2007,2(3):249-262.
[4]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078.
[5]Yoo SH,Kim JS,Kwon SU,et al.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients[J].Arch Neurol,2008,65(1):39-43.
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