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摘要：目的通过对ICU中呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的下气道分泌物进行分离培养及耐药性检测，了解其细菌病原及耐药性分布特点。方法选取2015年7月至2018年2月我院ICU确诊VAP患者91例。对其进行感染致病菌的分离培养鉴定。并对主要致病菌进行耐药性分析。结果91例VAP患者检出121株致病菌，2种以上细菌合并感染10例，细菌合并真菌感染13例，其中革兰阴性细菌占65.29%，革兰阳性细菌20.66%，真菌占14.05%。对铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌，表皮葡萄球菌六种致病菌进行了药敏实验。结论全面，尽快研究，知晓所在区域、所在医院VAP的细菌谱的组成，重点监测细菌耐药性，尽快调整诊治方案，是确保VAP治疗有效的关键。
关键词：呼吸机相关性肺炎；细菌培养；药敏
本文引用格式：卢茸,方杰,母孟灵,等.呼吸机相关性肺炎的细菌谱分析及耐药性分布[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):19-20+157.
A Study on the Analysis and Drug Resistance Distribution of Bacteria of Ventilator-
Associated Pneumonia(VAP)
LU Rong 1,FANG Jie 2,MU Meng-ling 3,PU Xiao-tao 3
(1.Department of Nursing,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000;2.Department of Cardiology,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000;3.ICU,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000)
ABSTRACT：Objective To investigate the distribution of bacterial pathogens and their drug resistance by conducting isolation culture and drug resistance testing on lower airway secretions of the patients with ventilator-associated pneumonia(VAP)in ICU.Methods 91 confirmed cases of VAP who were treated in our hospital from July 2015 to February 2018 were selected for study.Pathogenic bacteria were cultured and identified,and the main pathogens were analyzed for drug resistance.Results There are 91 cases in which 121 pathogenic bacteria were detected,10 cases suffering from combined infection of more than two kinds of bacteria,13 cases suffering from combined infection of bacterial and fungal infections.Among the bacteria detected,Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria and fungi accounted for 65.29%,20.66%and 14.05%respectively.The susceptibility testing was conducted on pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus aureus,Escherichia coli,Acinetobacter baumannii,and Staphylococcus epidermidis.Conclusion The key to ensure effective treatment of VAP is to carry out comprehensive and quick study,acknowledge the composition of the bacteria of the VAP in the region and hospital with the focus of monitoring bacterial resistance,and adjust the diagnosis and treatment plan as soon as possible.
KEY WORDS：Ventilator-associated pneumonia(VAP);Bacterial culture;Susceptibility testing
0引言
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是有创机械通气患者的主要并发症之一，也是重症医学科（ICU）最常见的医院感染，约占全部医院感染的12.0%-33.8%[1-2]，花费高但是预后较差[3]。国内外文献报道VAP发生率为9%-40%，病死率为14%-46%[4]。ICU病人感染发生较率高及广谱抗生素应用普遍，抗生素耐药细菌也逐渐增加。准确和及时地掌握病原学诊断和常见细菌的耐药率，可以为临床诊治及护理提供重要依据。本文通过对ICU中VAP患者的下呼吸道分泌物进行分离培养及耐药性检测，了解其细菌病原及耐药性分布特点。
1材料与方法
1.1一般资料。选取2015年7月至2018年2月我院ICU确诊VAP患者91例，其中男5例，女41例，年龄24-83岁，平均48.5岁。选取的患者的主要诊断分别为：呼吸衰竭15例；大量胸腔积液8例溺水3例；肺癌肺叶切除术后10例；急性肺损伤5例，急性胰腺炎4例，药物中毒7例，昏迷4例，一氧化碳中毒3例，复合外伤19例，心力衰竭5例，颅内出血8例。
1.2呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准。选取患者标准符合中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南VAP诊断标准：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和（或）可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：①外周血血象增高（血白细胞>10.0×109/L））。②机体温度>37.9℃。③气道有脓性分泌物。④从支气管分泌物中分离出新的致病病原菌[5]
1.3标本采集及微生物学实验方法。留取出现肺炎表现病人的痰液，气管置管深约20-29 cm，用一次性痰液收集装置，直接吸引出来分泌物置于收集器中，用相差显微镜对分泌物进行初步筛选，确保标本污染相对较少，每个显微镜低倍下白细胞>30个，鳞状上皮细胞<15个。标本不合格者应当重新取分泌物检测，直到得到合格标本，每例患者均留取3份合格标本，所得标本送细菌培养和做药物敏感性试验。
BAL采集标本细菌浓度>114 cfu/mL，经过气管置管吸引采集标本细菌浓度>115 cfu/mL为阳性标准。Luria-Bertani培养基（培养基每升含有蛋白胨12 g，葡萄糖1.1 g，酵母粉5.5 g，牛肉浸膏5.6 g，pH7.3）培养到第二天早上，继以血琼脂培养皿划线培养，培养16-28h后行进一步分离鉴定，采用VITEK全自动微生物分析系统（英国Thermo公司）鉴定菌种。药敏实验方法以纸片扩散法行抗菌药物敏感试验，质控菌株采用大肠埃希菌ATCC225922，金黄色葡萄球菌ATCC225923，铜绿假单胞菌ATCC27853，结果判断采用临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的指南进行[6]。
1.4统计学分析。所有数据选用SPSS19.0软件进行统计分析。
2结果
2.1细菌谱分布。91例VAP患者检出121株致病菌，2种以上细菌合并感染10例，细菌合并真菌感染13例，其中革兰阴性细菌占65.29%，革兰阳性细菌20.66%，真菌占14.05%。前5位致病菌分别为铜绿假单胞菌（35株），肺炎克雷伯菌（14株），金黄色葡萄球菌（13株），鲍曼不动杆菌（13株），白色念珠菌（12株），见表1。
2.2药敏实验。对铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌，表皮葡萄球菌六种致病菌进行了药敏实验，结果见表2。
3讨论
VAP是危重病患者施行人工机械通气治疗中最常见的并发症，这类病人病情较其他患者危重，低下的免疫功能，如慢性阻塞性肺病（COPD）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺癌等，是影响其预后的重要因素之一。VAP发病机制可能由以下几个原因导致：①呼吸道机制的受损；②细菌生物膜的产生[7]；③胃-肺的逆行性感染；④口咽部定植菌的误吸[8]；⑤呼吸机装置的细菌感染[9]。近年研究发现，呼吸机管道是呼吸机装置中细菌感染的重要部位[10]，而呼吸机装置的细菌感染是形成VAP的主要机制之一[11]。
因VAP的危害极大，为了下降VAP患病率和死亡率，关键的方法之一是确定诊断VAP病原菌，可以能够有效的选择抗生素。本研究表明，VAP病原菌主要为革兰氏阴性杆菌（占构成比65.29%），以及有其他多种细菌和真菌的感染。因为大多数VAP患者长时间联合应用多种广谱抗菌素，改变了正常菌群的生存，使有些条件致病菌在气道定植导致最终出现耐药性。本研究发现铜绿假单胞菌仍然是检测出的细菌的第一位。铜绿假单胞菌在临床上是比较常见的条件致病菌，它对多种抗菌素天然耐药，并且容易在使用抗菌素后发生获得性耐药。有关多重耐药的铜绿假单胞菌的临床数据报告也逐渐呈现上升态势。我们的研究发现铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦钠、氨曲南、环丙沙星等均表现出较高的耐药率，对头孢他定耐药率也超过了60%，研究发现这也许是因为铜绿假单胞菌容易在气管导管以及其他医用材料的表面形成生物膜，提高了自身的耐药性和加大了传播机会。陈保锦等也报道，机械通气与亚胺培南的使用是产生多药耐药菌的独立危险因素[12]。
由于铜绿假单胞菌胞膜能够生成藻酸盐层被膜，该生物膜具有物理屏障的作用，致使其对抗菌药物不敏感，在临床治疗上可以选择有针对性的尝试联合使用抗生素药物，尽可能的避免耐药性以及耐药菌的发生。碳青酶烯类药物对肺炎克雷伯菌具有较好的敏感性，但是肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物均有不同程度耐药，因为肺炎克雷伯菌为超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性菌株的菌株较多，能够水解第三代头孢菌素，故在临床应谨慎使用用第三代的头孢菌素，可根据耐药情形使用碳青酶烯类或者其他酶抑制剂药物[13]。不动杆菌的检出率也呈逐渐增多，它的耐药率也在上升，这些年来也已经是医院感染，院内感染的重要致病菌之一，能够引起较为严重的菌血症和肺部炎症等[14]。当然细菌的耐药率的上升也和大量、长期不合理使用抗生素药物有着较为直接的关联[15]。从以往研究分析证实，抗菌活性较好的抗生素如泰能之类的碳青霉烯类药物，还有一些最新型加酶抑制剂的抗菌素能够有效对抗耐药菌。但是要警惕的是，尽管革兰氏阴性菌对碳青霉烯类抗生素耐药性还比较低，但对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌来说，碳青霉烯类抗生素的药物敏感性正逐渐下降，并且还可能会持续下降[16]。
在ICU对于呼吸机相关性的患者，多为合并有其他严重基础疾病，免疫力低下，高龄，长期使用抗生素，这些患者出现感染常常为多重耐药菌的感染，临床表现往往病情危重，感染难以控制[17]。本研究结果提示临床分离细菌的耐药性已比较严重，尤其在ICU病房多重耐药菌株日益增多，必须采取相应的措施，积极防止耐药菌株的产生，每隔一段时间对临床分离的细菌菌株的耐药性进行研究，正确合理使用抗生素，多学科制订临床抗感染治疗的方案，对抗生素的疗效进行评价和深入研究细菌耐药机制等都是对多重耐药菌治疗的有效方法。另外加强机械通气患者的护理措施对预防呼吸机相关性肺炎有关键作用。随着重症医学的发展、新型抗菌药物的上市和使用，我们医院VAP的致病菌分布也发生比较明显的改变，突出的地方是表现在不动杆菌属、铜绿假单胞菌占比增加，出现了明显的多重耐药的现象，对刚开始临床上经验性的使用抗菌药物的提出了较为艰难的挑战。因此全面，尽快研究，知晓所在区域、所在医院VAP的细菌谱的组成，重点监测细菌耐药性，尽快调整诊治方案，是确保VAP治疗有效的关键。
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