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摘要：肝硬化属于慢性进展性肝病，感染是肝硬化疾病常见的合并症，其可加重肝病进展，导致肝功能失代偿发生，是导致肝硬化患者死亡的主要因素。本文对肝硬化疾病的病理生理变化进行解析，分析其感染的发生机制，总结诊治经验，从而指导临床上对肝硬化合并感染疾病的正确认识以及预防和诊治。
关键词：肝硬化；感染；失代偿期；诊断；治疗
本文引用格式：王俊杰.肝硬化合并感染诊治现状及研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):40-41.
Current Situation and Research Progress of Diagnosis and Treatment of Cirrhosis Complicated with Infection
WANG Jun-jie
(Department of Infectious Diseases,Hechi City the First People's Hospital,Hechi,Guangxi,546300)
ABSTRACT：Liver cirrhosis is a chronic progressive liver disease,with common complication of infection,which can aggravate progress of liver disease,cause decompensation of liver function,and is the main cause of liver cirrhosis death.The paper analyzes pathophysiological changes of liver cirrhosis,infection mechanism,and summarizes experience of diagnosis and treatment,to guide correct understanding,prevention and treatment of liver cirrhosis with infectious diseases.
KEY WORDS：Cirrhosis;Infection;Decompensated stage;Diagnosis;Treatment
0引言
肝硬化属于慢性进展性肝病，其组织学特征以广泛性肝变性坏死。可分为代偿期与失代偿期。而后者常常合并消化道出血、感染、肝肾综合征等严重并发症[1]。肝脏功能异常会破坏机体内正常的防御屏障及免疫系统，从而引发严重感染，加重肝硬化的病情恶化，甚至导致患者死亡。
1流行病学分析
感染是肝硬化患者常见并发症，也是导致患者死亡的常见原因。据统计，肝硬化患者感染发生率约为30%左右，远高于普通人群。常见为肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染、血流感染等。肝硬化失代偿期感染发生率更高，有文献显示，其病死率远高于比其他感染，患者出现感染后的1个月内，死亡率高达30%，１年后死亡率更高，超过50%以上[2]。随着抗生素滥用或不规范使用，极大增加了多重耐药细菌感染，影响患者预后，有资料显示，多重耐药细菌感染已经成为肝硬化患者疾病进展及死亡首要原因。虽然真菌感染率低，但其致死率高[3]，患者出现感染后的1个月内，死亡率高达50%以上，半年内死亡率约为90%[4]。
2肝硬化合并感染发病机制
免疫功能障碍和遗传易感性是导致肝硬化患者病情进展到失代偿期的重要原因之一，也是导致肝硬化患者发生感染的重要机制。
2.1病理生理变化。肝硬化进展到失代偿期时，肝脏功能明显衰减，微循环发生障碍，防御屏障功能受损，致使微生态失衡及菌群易位，全身炎症反应迫使机体发生感染。
2.2免疫功能障碍。机体免疫系统具有防御、调控以及监视作用。而肝脏作为机体免疫器官之一，其可监视病原体，如肝窦内皮细胞和胆管细胞均可表达病原体识别受体（PRR），从而表现出对病原菌及其产物产生免疫反应。当机体肝脏合成功能出现下降时，往往会诱发疾病进展，致使微生态失衡，免疫功能紊乱，而免疫系统中的单核细胞及中性粒细胞等功能衰减或数量减少[5]，也会造成机体免疫系统应答障碍，促使感染发生率增加[6]。
2.3遗传易感性。据资料显示，肝硬化患者在病情恶化期发生感染跟遗传易感性紧密关联，其原因是核转录因子-κB在受到细胞外细菌被膜Toll样受体、胞内Nod样受体识别而活化，从而导致抗菌肽释放，引发感染。据资料显示，患者的TLR2受体和NOD2受体基因变异会促进肝硬化患者死亡率[7]。据资料显示，TLR4基因多态性跟肝硬化疾病感染相关，其主要为抗炎因子减少，促炎因子增多[8]。基因变异会引起免疫应答和细胞因子表达异常、菌群易位，从而导致肝硬化患者发生感染。
3肝硬化合并感染的病原体及临床表现
肝硬化患者因免疫功能衰减，且因感染病原体及感染病部位的不同，临床表现各异。肺部感染和腹腔感染最为常见，肺部感染病原体主要为流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、厌氧菌、不动杆菌、曲霉菌、念珠菌等，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰；腹腔感染中最常见的是腹膜炎，其病原体为大肠埃希菌、肠球菌、革兰菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌，临床主要表现发热、腹胀、乏力。
4肝硬化合并感染的诊断
随着肝硬化疾病的不断增长，其合并感染的发生率呈速增长，为此，对肝硬化患者早期诊断，评估其是否存在感染，是预防和降低感染发生率的关键。但由于肝硬化疾病早期临床症状表现不凸出，以及发生感染机制因素较多[9]。因此，对肝硬化疾病患者刚入院时，就应评估其合并感染的可能性，而对临床上患者病情出现恶化时，应结合相关辅助检查和肝脏标志物指标检测数据，评估患者是否存在感染。
4.1风险评估。患者因素：感染病史、高龄者（≥65岁），如腹膜炎史是发生感染主要因素。而肝脏功能指标作为感染风险发生率，可用慢性肝脏衰竭序贯器官衰竭评分、终末期肝病模型（MELD）评分、终末期肝病模型联合血清钠、凝血酶原时间等分析肝脏功能；同时对患者遗传易感性、营养状况、机体免疫指标、医源性因素（侵入性操作治疗、住院时间、免疫药物服用史）等均是评估风险的主要指标[10]。
4.2诊断标志物
4.2.1非特异性指标：肝硬化患者的心率、体温、心率、呼吸频率等可诊断肝硬化是否存在感染具有一定的特异性和敏感性[11]。其中腹水白细胞计数和分类、乳酸脱氢酶测定也是诊断肝硬化患者感染发生主要指标。C-反应蛋白和降钙素原是两种急性血清蛋白，C-反应蛋白可提示持续的细菌移位与隐匿性细菌感染的炎性反应。而肝硬化患者发生脓毒症与患者体内的降钙素原水平、C-反应蛋白水平存在密切关联，也是早期诊断肝硬化合并感染的标志物指标。
4.2.2特异性指标：干扰素是相关细胞受到病菌感染后释放的免疫物质，其中γ干扰素释放试验（IGRA）和CM及G实验，能很好的预测真菌与结核分支杆菌发生感染。肠道菌群的移位与血清钙蛋白含量密切关联，如D-乳酸或肽聚糖等多种标志物在肝硬化患者的血清中较正常人对比明显升高[12]，是预测肝硬化患者病死率的重要标志物。腹水乳铁蛋白是一种铁结合糖蛋白，可作为诊断腹膜炎的一种辅助标记物，而无腹膜炎患者的腹水水平升高时，则可提示肝癌疾病进展。
4.2.3病原微生物培养和鉴定：在临床出现疑诊时，应及时留取肝硬化患者的相关分泌物、血液、体液等标本，查找病原体，可利用MALDITOF质谱技术，对患者的体液或血液标本中的耐药菌的药敏性进行检测和实验，同时结合影像学辅助检查，提高肝硬化患者合并感染诊断的准确性。
5肝硬化合并感染治疗
首先在基础治疗上优化抗感染治疗方式，对高危人群应以预防性的方式进行抗感染，例如口服抗生素，而在临床上对出现疑诊阶段时，应考虑以既往的经验性进行抗感染，确诊发生感染后，即采取目标性抗感染。
5.1基础治疗。从患者基础病因及身体综合情况出发，应用相关药物干预肝脏炎症，防止病情恶化，从而促进肝功能恢复；抗病菌治疗、免疫抑制剂干预，降低感染发生率。
5.2抗感染治疗。①预防性治疗：通过预防性抗感染药物干预，例如抗生素在抑菌、杀菌以及免疫调节上可发挥抗炎作用，口服抗生素，可在一定程度上减少肝硬化患者的体内毒素，提高肝硬化患者生存期，其中临床上常用喹诺酮类药物，对患者肠道革兰菌（阴性）浓度具有较好仰制作用[13]，从而降低感染发生。②经验性抗感染：查阅相关文献，收集科研结论并结合患者感染位置、感染程度、感染来源、既往服药史、患者耐药性等，制定治疗方案[14]。据资料显示，广泛耐药细菌导致患者出现重度感染时，可考虑使用高度性抗生素[15]，患者服药后，对其血浆药物浓度实施监测。治疗过程中应动态监测相关标志物，以判断抗感染效果和抗感染方案的调整。③目标性治疗：依照微生物实验培养菌的所得到的特异性和敏感性数据，给肝硬化患者使用合理剂量药物治疗，并以降级治疗方式，减少患者体内细菌耐药[16]。
6结语
感染作为肝硬化疾病并发症，也是导致肝硬化疾病死亡主要原因。早期应先了解肝硬化合并感染机制，并结合可通过标志物检测、影像学检查、临床经验等，做好早期预防，精准治疗，最终降低肝硬化患者合并感染的发病率及病死率。
参考文献
[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合消化杂志,2011,19(4):277-279.
[2]Jalan R,Fernandez J,Wiest R,et al.Bacterial infections in cirrhosis:apposition statement based on the EASL Special Conference 2013[J].J Hepatol,2014,60(60):1310-1324.
[3]曹凯淇.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎与自发性真菌性腹膜炎的研究[J].中国疗养医学,2018,27(10):1033-1035.
[4]Alexopoulou A,Vasilieva L,Agiasotelli D,et al.Fungal I n f e c t io n s i n p a t i e n t s w i t h c i r r h o si s[J].J Hepatol,2015,63(4):1043-1045.
[5]王耀辉,张英,朱建芸,等.血清降钙素原及中性粒细胞百分比对肝硬化失代偿期合并细菌感染的早期诊断价值[J].中山大学学报(医学版),2018,39(03):413-419.
[6]Jalan R,Gines P,Olson J,et al.Acuteon-chronic liver failure[J].J Hepatol,2012,57(6):1336-1348.
[7]马英杰,高晓,周东晓,等.肝硬化患者小肠细菌过度生长与外周血内毒素水平、TLR2、TLR4表达的关系[J].医学研究杂志,2018,47(04):130-133.
[8]杨少奇,王莉,黄睿,等.肝硬化患者外周血TLR、CD14表达及其与内毒素血症的关系[J].宁夏医科大学学报,2010,32(1):63-65.
[9]郭磊.肝硬化病因及临床特点分析[J].中国继续医学教育,2017,9(17):93-94.
[10]施烨敏.肝硬化合并严重肝损伤并发感染的临床特点及危险因素分析[D].浙江大学,2018.
[11]张静雯,时永全,韩英.肝硬化的治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2015,31(03):465-468.
[12]姜冰.肝硬化患者DAO、内毒素、D-乳酸变化及在肠黏膜屏障功能评估中的作用[J].中国实用医药,2017,12(33):33-34.
[13]张学武,胡乃中,李春玉,等.腹水浓缩联合抗生素对肝硬化合并腹水感染患者生化指标及疗效的影响[J].中国现代医学杂志,2017,27(14):110-114.
[14]谢杨新,涂波,秦恩强,等.肝硬化细菌感染的研究进展[J].传染病信息,2018,31(01):75-79.
[15]卜昕,张文瑾,范振平,等.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水感染161例的细菌种类及耐药分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(13):3734-3737.
[16]张丽,杨文航,肖盟,等.2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告:ICU来源细菌耐药性监测[J].中华医院感染杂志,2012,22:29-32.
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