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摘要：不断有循证医学证明加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的应用对于减少术后并发症、应激反应及加快术后康复切实有效，而多学科诊疗模式（multi-discipline team,MDT）注重多学科间的合作在ERAS当中的应用，能更好的为患者提供生理到心理上的康复[1]。陆续有学者认为腹股沟疝修补术作为外科病区常见手术之一，结合ERAS围手术期的相关理念进一步指导腹外疝的治疗，由于不同术式的差别很大，需重视ERAS的适用条件。现就腹腔镜腹股沟疝修补术开展加速康复外科治疗研究作综述。
关键词：加速康复外科；腹腔镜；腹股沟疝
本文引用格式：秦九阳,郑来检.腹腔镜腹股沟疝修补术开展加速康复外科治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):83-84.
Research Progress of Laparoscopic Inguinal Hernia Repair for Accelerated Rehabilitation Surgery
QIN Jiu-yang,ZHENG Lai-jian
(1.Dingjiang Town Central Health Hospital,Lingchuan County,Guilin Guangxi;2.Grade 2017 postgraduate of Guilin Medical College,Guilin Guangxi)
ABSTRACT:Evidence-based medicine continues to prove that the application of the concept of Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)is effective in reducing postoperative complications,stress response and accelerating postoperative rehabilitation.Multidisciplinary Diagnosis and Treatment Team(MDT)focuses on the application of multidisciplinary cooperation in ERAS,which can provide better physical and psychological rehabilitation for patients[1].Some scholars believe that inguinal hernia repair is one of the most common operations in surgical ward.Combined with the perioperative concepts of ERAS,it is necessary to further guide the treatment of external hernia.Due to the great difference of different surgical methods,the application conditions of ERAS should be emphasized.This article reviews the research of laparoscopic inguinal hernia repair for accelerated rehabilitation surgery.
KEY WORDS:Enhanced recovery after surgery/ERAS;Laparoscopy;Inguinal hernia
0引言
腹股沟疝修补术是外科系统中较为常见的手术之一，临床经验得出大部分患者追求微创手术即腹腔镜下疝修补术，而随着ERAS的广泛应用，不少学者期望在联合其围手术期对患者各种调控的处理方式，以期望达到临床效益最优化，在保证患者安全出院的前提下，研究和探索出更为合理实用且适合于临床的诊疗方案。
1腹股沟疝发生机制
关于其发生的基本机制及原理，是由于腹腔内脏器或组织经由各种原因离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为疝（Hernia），多发于腹部，以腹外疝多见，而在腹股沟区形成的疝为腹股沟疝（Inguinal hernia），又以斜疝多见，发病率约占全部腹外疝的74%-90%[2]。究其原因分为先天性和后天性两方面，有学者认为家族特异性突变基因是既往家族患有腹股沟疝病史的原因之一，而近期一项研究表明腹股沟疝好发于母亲曾有腹股沟疝手术病史的女儿[3]。常见的小儿腹股沟疝则是其鞘状突不闭锁或闭锁不完全导致，以右侧多见。后天的腹横筋膜薄弱或缺损加上腹内压的增高易导致疝出，常见的原因有咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、小儿哭啼等。
2腹腔镜腹股沟疝修补术的开展
随着腹腔镜在临床的广泛应用，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）是在“无张力疝修补术”的基础上发展起来的一种新的手术方法，众多研究表明LIHR较开放手术而言，是一种对机体损伤小、术后疼痛发生率少、疝复发率低、术后康复快、住院时间短等优势[4]。
关于疝修补术目前主要有Lichtenstein无张力疝修补术、腹腔内网片植入术（intraperito-neal onlay mesh，IPOM）、经腹腔腹膜前网片植入术（transa-bdominal preperitone-al prosthesis，TAPP）、完全腹膜外网片植入术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），其中IPOM术式因其网片对肠管腐蚀而造成粘连，术后复发率较高，应用较少，对于TAPP及TEP都是将补片放置在腹膜前间隙内覆盖于肌耻骨孔，以达到修补腹股沟疝区薄弱的目的[5]。其中TAPP手术空间大，主要是由于其手术进入腹腔，随着带来的腹腔感染、肠粘连、腹腔脏器损伤等风险的增加，而TEP不入腹腔，不需要切开及缝合腹膜，带来的麻烦是手术操作空间相对较小，可能增加了对疝内容物的辨别困难，目前对于TEP及TAPP的优劣没有统一定论，一项Meta分析[6]指出，着重对比了二者的手术时间、术后复发率、术后相关并发症发生率及住院天数等未见明显差异，仅在术后疼痛的评分中，就术后疼痛评分而言TAPP高于TEP，而就手术难度而言TAPP对于初学者可作为首选，其中具体手术方式应根据病人情况及术者掌握情况而定。
尽管腹腔镜下腹股沟疝修补术越来越重要，近来有报道由于术中操作对血管的损伤，术后有形成假性动脉瘤的可能，对于腹股沟区解剖原理的认识极为重要[7]。研究表明[8]，腹股沟疝修补术后造成医源性不育症的几率并不少见，因此对于疝气术后患有不孕风险的高危患者，如睾丸营养不良、寻求晚年生育（年龄大于45岁）及公认的少衰弱性畸胎病患者应当在术前提出精子自动保存的建议，预防该病发症发生率的关键是对病人行术前筛查及掌握熟练的手术技术。
3ERAS在腹股沟疝围手术期中的应用
3.1ERAS的定义及现况
EARS是基于循证医学在围手术期通过外科、护理、营养支持及麻醉等多学科诊疗（multi-disciplineteam,MDT）合作，最大可能的减少手术病人生理及心理的创伤应激反应为目的，对围手术期间病人的管理优化，以期减少患者围手术期间应激反应及手术并发症，缩短住院时间，促进病人早期康复，相关研究指出，实施ERAS在不增加术后并发症及再住院率的前提下，可最大程度的减少约30%的术后住院时间，减轻病人的经济负担[9]。
无论是何种医疗模式都离不开以“患者为中心”，目前评价ERAS方案多考虑如何降低术后并发症及缩短住院天数为目的，而起初ERAS强调的是住院时间缩短和费用的降低，这一标准起源于欧洲及北美[10]。近来有研究提出“术后早日正常且患者最大程度满意（for early normalization after surgery with patient’s excellent satisfaction）”的观念[11]，自2006年起快速康复外科（fast-track surgery，FTS）转变为加速康复外科（enhanced recovery aft er surgery，ERAS），逐步重视对微创技术（腹腔镜技术）在EARS中的应用，及麻醉的方式的选择和术后管理的优化，实现了多学科诊疗（multi-discipline team,MDT）合作，目标是期望在最大可能的降低因外科手术导致的应激反应，降低术后并发症发生率，达到缩短住院时间的目标。而ERAS评价指标从成本效益、生活质量、长期疗效仍需要大量临床数据支撑[12]，有学者在腹腔镜下修补术中对ERAS组中实行MDT合作采用ERAS理念的系统策略[13]，从对患者住院模式的选择及医护一体化健康教育，包括对围手术期间管理（麻醉前给药、胃肠道准备、术口疼痛的预防、术中低体温预防、手术期间液体的管理、术后恶心、呕吐的预防等环节），从研究结果来看，实验组的NRS疼痛评分降低，恢复正常饮食的时间、下床活动时间及住院时间均减少，术后满意率增加，血清肿、尿潴留、伤口感染等并发症与术后不适感、恶心反应的发生率降低，术后1个月中位腹股沟疼痛调查表评分降低。
实际上，医生和患者在应用ERAS的依从性较差，国外对来自110家医院的包括麻醉师几外科医生在内的272名专业人员研究表明[14]，大多数人（86.1%）对EARS有特定的了解，只有50.9%的人熟悉ERAS建议，尽管临床医生熟悉加速康复方案，仍有一些医院不遵从ERAS指导方针，且围手术期的营养管理十分欠缺。另一对外科医生术前使用营养支持问卷调查显示[15]，只有2%医生同意早期饮食，55%的医生坚持术前禁饮，仅有7%医生同意术前饮用碳水化合物，仍有86%支持肠道准备，且术后超过3天仍留置尿管的比例达52%。有研究指出可能由于考虑再入院率提高、ERAS临床效果不明显、术后并发症、缺乏大规模临床试验支持且有效的ERAS方案[16]。就MDT而言，此种模式下所有参与人员都有章可循，而对不同的患者无法做到个性化设计，且方案制定者和执行者不同，执行效果评价差，执行人员对方案不能进行适时的更改和有效的评价，问题是每个专科的专业方案不能同时纳入ERAS考虑范围内[17]。
3.2ERAS在腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用
腹股沟疝术式不断发展、完善，腹腔镜下疝修补术作为“微创技术”受到病人青睐，病人对疾病诊疗质量要求更高，且对于术后快速康复、减少手术并发症、创面小、减少住院时间等综合治疗效果更为关注。不断有学者提出LIHR围手术期中应用ERAS理念，王浩[18]等对60名单侧腹股沟疝患者分别使用ERAS及传统治疗方法行腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）的研究指出，术中切口应用盐酸罗哌卡因局部浸润麻醉，联合术后多模式镇痛止痛效果理想，ERAS组未留置尿管未诉明显尿道不适，对照组36.7%的患者出现尿道不适感，提出LIHR术前排空膀胱、术中控制液体输注，证实了ERAS在LIHR中的应用可促进患者术后康复和尽可能的缩短住院时间及减少手术并发症发生。护理部门作为是ERAS实施方案执行者之一，围手术期护理干预治疗在LIHR应用ERAS同样发挥作用，研究表明[19]对患者行术前宣教、术中护理及保温和术后监护、饮食及疼痛护理，可有效的管理和降低并发症的发生，促进患者术后身体机能快速恢复。
此外，关于MDT具体参与ERAS在LIHR中的研究指出[20]，主要措施有饮食要求，胃肠道准备，术后尿潴留的预防，术后早期下床活动，疼痛预防及处理，麻醉方式及给药的管理，围手术期间液体管理，术后恶心、呕吐相关并发症的预防，就术后疼痛方面，ERAS组术中伤口予局部浸润罗哌卡因等长效麻醉药物，临床经验证明可获得良好预防术后疼痛效果，患者次日凌晨NRS疼痛评分明显低于对照组，且术后常见并发症如尿潴留、血清肿及术口感染率明显降低。近来有对在基层医院行腹股沟疝TEP术患者施行MDT模式下的ERAS管理理念进行研究[21]，研究结果指出MDT模式下的ERAS理念干预下可有效的减少基层医院腹股沟疝TEP术患者术后并发症及相关应激反应，并有利于促进患者身体康复，可大程度上提高患者舒适度及满意度，值得在临床实际工作中进一步推广及应用。另有将ERAS参与小儿腹股沟疝研究作为日间手术的研究中提出[22]，在保证患儿顺利康复的前提下，有助于提高患儿舒适度，节约医疗成本，还能减少术后不良反应的发生率。MDT合作ERAS模式是个性化的管理，将外科、麻醉、护理等学科结合，本着“患者的利益最大化”，ERAS理念在LIHR围手术期应用是可行且有效的。
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