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关键词：异位妊娠；腹膜后妊娠；病例报告
异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%，其次是宫颈、阔韧带、卵巢与腹腔妊娠⑴。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型非常罕见。现将我院近期诊治的腹膜后妊娠1例报道如下。
1病例报告
患者，女,28岁。因“停经48 d,阴道不规则流血1个月”入院。患者末次月经2012年1月20日。自2012年2月9日起开始岀现不规则阴道流血并有一过性腹痛，来我院就诊查血HCG：5 814U/L,孕酮（P）：8.14 ng/ml。建议随访。3月8日患者来院查血HCG：8 835.68 U/L,超声检查提示“宫腔内见6 mm厚增强回声”。行内膜诊刮，术中未见绒毛组织,标本送病检。3月9日患者复查血HCG：10 235 U/L,拟诊异位妊娠收治入院。已婚,0-0-0-0o入院查患者生命体征平稳，神清，心肺听诊无异常。下腹平软,无压痛,无肌卫,无反跳痛。妇检示外阴发育正常，阴道未见异常分泌物，宫颈光滑无举痛，宫体前位，正常大小,无压痛，双附件位未及明显包块。入院后查患者血常规及肝肾功能，均无异常。3月12日患者复查血HCG：7 950.46 U/L,P：2.12 ng/mlo 3月13日行阴超检查示子宫内膜双层厚4 mm,宫腔内未见孕囊，左卵巢25 mm x 16 mm,右卵巢34 mm x 15 mm0左卵巢旁见33 mm x24 mm不均质回声区，内见胚囊：21 mm x 14 mm,无原始心管搏动。宫内物诊刮病检提示分泌性内膜，部分间质蜕膜样变。考虑患者异位妊娠诊断明确,3月14日行腹腔镜诊治术。术中见子宫正常大小，表面光滑,形态正常,双侧输卵管，双侧卵巢外观无异常。肝、脾外观无异常，包膜光滑，肠系膜表面、大网膜表面未见岀血点,无异常赘生物，盆腹腔内未见游离绒毛组织,盆底少量暗红色积血，量约20 ml。术中阴道超声协助探查见左侧宫韧带近宫体端外侧腹膜后似见一大小约2cmx3cm类圆形包块，表面略呈蓝紫色，腹膜覆盖处未见明显破裂口，局部无活动性出血。由于该异位妊娠部位临近子宫动脉及输尿管，且盆底血运丰富，切开处理恐止血困难且易损伤输尿管，遂未行切开取胚术，于妊娠部位局部注射MTX100 mg,术后予口服米非司酮及中药宫外孕I号方协调保守治疗。之后监测患者生命体征平稳，定期复查血HCG指标进行性下降。4月9日查血HCG：97.42 U/L,病情稳定,患者要求出院随访。出院诊断:原发性腹膜后妊娠。岀院后随访3周患者血HCG指标下降至＜2.9 U/Lo
2讨论
腹腔妊娠的发生率约为1/15 000,腹膜后异位妊娠是腹腔妊娠的特殊类型,发病率极低,查阅近5年国内报道仅见5例，国外报道9例m。腹腔妊娠的诊断标准为：（1）双侧输卵管及卵巢均正常,无近期妊娠的证据;（2）无子宫腹膜痿形成;（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等可能性⑴。本例患者符合上述标准，因受精卵着床于腹膜后，应诊断为原发性腹膜后妊娠。腹膜后妊娠的发病机制可能为受精卵经输卵管脱落到腹腔，在腹膜表面着床生长，因腹腔内肠祥挤压，孕卵逐渐向腹膜后种植生长。亦有报道双侧输卵管切除术后行体外受精-胚胎移植术而发生腹膜后异位妊娠⑷，其发病机制可能为孕卵经血管淋巴管转移种植在腹膜后生长。这可能与妇科恶性肿瘤的血管转移及淋巴转移类似。腹膜后妊娠术前诊断困难，其临床表现同输卵管妊娠，确诊必须依据手术中所见及病理检查。腹膜后妊娠的治疗可选择手术治疗和保守治疗。手术治疗方式有剖腹探查术及腹腔镜探查术，腹腔镜检查被认为是确诊异位妊娠的金标准之一。手术治疗的优点在于既可明确诊断，又可清除病灶彻底止血。但手术治疗需具备处理后腹膜出血、血肿的经验，否则有一定危险。保守治疗适用于血HCG值不高，无内出血及病情稳定的患者或手术无法彻底清除异位妊娠灶的患者或作为补充治疗抑制残存的滋养细胞生长，减少持续性宫外孕的发生。可选用抑制滋养细胞的药物如MTX、米非司酮和中药。此例患者经保守治疗疗效满意。
参考文献：
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