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摘 要：目的 探讨全麻甲状腺手术中喉返神经监测的手术要点和护理配合方法。方法 总结 210 例全麻甲状腺手术的护理配合经验，介绍术中巡回、器械护士两方面的配合内容，并阐述喉返神经监测仪的适应症、使用方法、注意事项等。结果 210 例患者手术过程顺利，无喉返神经损伤，无医患纠纷发生。结论 严格掌握神经监测仪的适应症，完善术前准备、充分的知情同意、熟练掌握神经监测仪的原理及使用方法、精确的术中配合、严格的器 械管理是手术成功的保证。
关键词： 甲状腺；外科治疗；并发症；喉返神经；护理
本文引用格式：刘琼芬, 缪云仙, 杨晓娟 , 等. 喉返神经监测仪在 210 例甲状腺术中使用的护理技术 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(73):223+226.
0引言
甲状腺手术中应用神经监测技 术（Intraoperative Neuromonitoring,IONM）最早于 1966 年由 Shedd 提出， 其原理是通过电流刺激神经，使神经支配的肌肉运动，从而判断神经的完整性和神经 - 肌肉传导功能。在临床应用中， 神经监测技术是在术中对喉返神经走形区域进行电刺激，使其支配的声带产生肌电信号，通过接受该信号，形成肌波形和提示音，以辅助外科医生观察神经连续性和电生理传导功能，帮助分析有无神经损伤 [1-2]。
随着甲状腺癌发病率的增高，甲状腺癌手术同比增加， 喉返神经损伤是手术的严重并发症，可导致病人生活质量下降及引起医疗纠纷，因此要求我们治疗及护理的理念和技术向着专科化和精细化方向发展，术中神经监测技术经过 40 余年发展改良，如今已在耳鼻喉科、神经外科手术中得以运用并有效降低了神经损伤率。甲状腺术中喉返神经监测技术近年来得到了长足发展 [3]。我科临床医护人员以及麻醉科医师接受中国神经监测学组规范化培训后，在云南省率先开展“甲状腺术中神经监测技术”，旨在标准化、科学化地运用该技术， 降低手术并发症发生率，精准医疗，使患者充分受益。现已在 210 例全麻甲状腺手术中应用了喉返神经实时监测，获得良好效果，无医患纠纷发生，手术配合及体会如下。
1临床资料
1.1一般资料。
本组男 60 例， 女 150 例，年龄 22-68 岁。甲状腺癌194 例，巨大甲状腺腺瘤6 例，结节性甲状腺肿10 例， 其中甲状腺癌二次手术 51 例。
1.2甲状腺术中神经监测技术适应症。
本研究在复杂甲状腺手术中肉眼识别联合应用神经监测，以降低喉返神经损伤发生率，缩短手术时间，提高手术安全性、彻底性 [4]。应用指征包括：需行颈淋巴结清扫术，尤其有中央组淋巴结肿大者； 甲状腺二次手术，组织黏连严重，解剖结构紊乱者；腺体背侧的甲状腺肿物，甲状腺癌或疑似有囊内出血病人；巨大甲状腺肿物及胸骨后甲状腺肿，考虑有喉返神经移位者；甲亢病人术前超声提示腺体大且内部血供丰富者；已单侧声带麻痹者；喉返神经损伤修复术；对音质、音调有特殊要求者， 如播音员、主持人、演员、教师、推销员等。
1.3护理配合
1.3.1术前准备。
①术前访视。术前访视手术病人，查阅病历，了解病人病情及手术方式，是否已签署神经监护仪使用知情同意书，患者是否知晓相关费用问题，及使用神经监测目的、意义等。②物品准备。检查 Medtronic 神经监护仪性能， 确保良好。气管插管选用 Medtronic 生产的 NIM ENG 加强型气管插管，根据病人的情况准备合适的型号，女性病人一般使用内径 6.0 mm 的气管插管。男性病人一般使用内径 7.0mm 的气管插管。
1.3.2术中配合。
①巡回护士配合。病人入手术室后，巡回护士安置病人取舒适卧位。全身麻醉后配合麻醉医生行气管插管，确保管壁两侧的电极正好和两侧声带接触，妥善固定确保气管插管不移位，然后将导管上的两根电极导线插入界面盒中对应的插孔中。协助医生放置病人为头颈过伸体位。手术医生消毒手术区域皮肤后，使用酒精清除皮肤上的油脂， 配合医生分别将回路电极和接地电极置于胸骨上方，２个电极间隔至少大于 1 cm，用无菌敷贴妥善固定，将记录电极的另外一端插入界面盒中相应的颜色插口。应注意的是安置电极应在覆盖无菌区和限定无菌区之前进行。拆开无菌探针， 将探针的连接线连接到仪器上。开启神经监护仪电源后，主机进入自检状态，自检结束调至甲状腺手术模式，在屏幕上方 Vocalis Left，Vocalis Right，Stim 1 Return，Ground 界面对应处显示４个“√”表示气管插管有效、回路电极和接地电极置入正确 [5]。②器械护士配合。器械护士术前应了解手术方法及步骤，提前上台，与巡回护士一同整理手术器械并摆放有序，将其他器械与神经监护仪的探针分开放置， 以免探针损伤。术中及时准确地传递手术器械，术中游离甲状腺上极暴露气管后，器械护士应将探针及时传递给手术医生。探针使用后用湿纱布擦拭，保持清洁。探针在台上暂停不用时，应妥善摆放并套上保护套。使用结束后，被污染的一次性用途电极和探头，须按照医院感染管理利器生物危害要求进行处置。设备使用中性酶洗剂或酚基消毒剂擦拭，然后用干净的非腐蚀性布擦干，不能使用酒精或其他腐蚀性清洁剂，不要对设备进行浸泡或灭菌处理。③术后观察与护理。麻醉清醒后协助病人取舒适体位；术后早期宜温凉流食或半流质饮食，不宜过热食物。重点观察病人饮水、进食有无呛咳， 评估有无声调变低、变粗，有上述表现时注意预防误吸发生， 应加强病人饮食及吞咽指导，暂停流食，改为成形软食。同时评估病人的呼吸情况，观察有无呼吸阻塞感及呼吸不畅、呼吸困难、失音等表现，如有异常及时报告医生并配合处理。
2结果
本组 210 例患者手术过程顺利，无喉返神经损伤，无医患纠纷发生，术后恢复良好。
3护理体会
综上所述，我们认为，在甲状腺手术中实施喉返神经实时监护，虽费用偏高，但对预防喉返神经损伤非常有效，随着患者医疗安全意识的提高和健康需求的提升，该项技术值得临床推广。同时严格掌握神经监测仪的适应症，充分行使患者知情同意权，告知相关费用问题及使用神经监测目的， 完善术前准备，熟练掌握神经监测仪的原理及使用方法，精确的术中配合，严格的器械管理是手术成功的保证。
参考文献：
[1]娄雪峰, 昊凤林, 纪莉, 等. 射频消融高风险甲状腺结节避免喉返神经损伤的方法探讨[J].中国超声医学杂志,2014,30(7):577-580.
[2]Shapiro BS,Daneshmand ST,Garner FC,et al.Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization:a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders[J].Fertil Steril,2011,96(2):344-348.
[3]刘昆鹏 , 代文杰. 甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显露临床对比研究 [J]. 中国实用外科杂志,2016,36(12):1322-1326.
[4]李彦昕.甲状腺再次手术时喉返神经的显露和保护 [J]. 中国实用医药,2016,11(11):81-82.
张燕妮 , 陈建强 , 邹坚定 , 等. 喉返神经术中实时监护在甲状腺手术中的应用[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15(06):420-422.
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