SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探究腹腔镜下甲状腺微小癌根治术中应用术中喉返神经监测技术（Iaryngeal Nerve Monitoring,IONM）的应用效果。方法将院内行腹腔镜甲状腺微小癌根治术的60例患者作为研究对象，对照组采用常规手术治疗，观察组采用IONM技术监测下手术治疗，术后统计并对比两组患者的术后暂时性声音嘶哑率、住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、RSI评分、VHI评分情况以及随访情况。结果观察组暂时性喉返神经损伤的发生率高于对照组（P<0.05）；观察组手术时间（40.21±12.09）min、术中出血量（15.08±5.58）mL、术后引流量（118.68±15.23）mL显著低于对照组（P<0.05）；观察组术后3 d RSI评分（23.08±5.58）分与对照组（23.12±6.87）分相比，无显著差异（P>0.05）；术后3个月随访：观察组VHI评分（0.68±0.23）分与对照组（0.72±0.12）相比，无显著差异（P>0.05）。结论甲状腺微小癌根治术中使用喉返神经监测技术，可有效减少医源性喉返神经损伤，提高手术效率，是复杂甲状腺手术的有效选择。
关键词：术中喉返神经监测技术；喉返神经；声音嘶哑；甲状腺微小癌
本文引用格式：杨剑波,黄振宇,岑福俊.术中喉返神经监测技术IONM在腹腔镜下甲状腺微小癌根治术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):1-2,35.
Application of Intraoperative Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring Technique IONM in Laparoscopic Radical Thyroidectomy for Thyroid Microcarcinoma
YANG Jian-bo,HUANG Zhen-yu,CEN Fu-jun
(Hezhou People's Hospital,Hezhou,Guangxi,China)
ABSTRACT:Objective To explore the effect of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in laparoscopic radical thyroidectomy for thyroid microcarcinoma.Methods A total of 60 cases of laparoscopic radical thyroidectomy for thyroid microcarcinoma in hospital were studied.The control group was treated with routine surgery,while the observation group was treated with surgery under the monitoring of IONM technology.Postoperative statistics and comparison of temporary hoarseness rate,hospital stay,operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative drainage volume,RSI score,VHI scoreand follow-up of the two groups were made.Results The incidence of temporary recurrent laryngeal nerve injury in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05);the operation time in the observation group(40.21±12.09)min,intraoperative bleeding volume(15.08±5.58)mL,and postoperative quotation in the observation group.The flow rate(118.68±15.23)mL was significantly lower than that of the control group(P<0.05);the RSI score(23.08±5.58)of the observation group at 3 days after operation was not significantly different from that of the control group(23.12±6.87)(P>0.05);the follow-up of 3 months after operation:the VHI score(0.68±0.23)of the observation group was not significantly different from that of the control group(0.72±0.12)(P>0.05).Conclusion The application of recurrent laryngeal nerve monitoring technology in radical thyroidectomy for thyroid microcarcinoma can effectively reduce iatrogenic recurrent laryngeal nerve injury and improve the operation efficiency.It is an effective choice for complex thyroid surgery.
KEY WORDS:Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring technology;Recurrent laryngeal nerve;Hoarseness;Thyroid microcarcinoma
0引言
甲状腺微小癌是甲状腺癌中特殊的类型，其肿瘤直径≤1 cm，因起病隐匿，早期难以发现，部分病例可因延误治疗而导致病情加重，因此需尽快行甲状腺手术。甲状腺微小癌的外科手术预后良好，但由于甲状腺颈部解剖呈“H”形，由左右两叶、峡部及锥状叶组成，导致手术操作空间狭小，因而术中极易损伤喉返神经损伤，使患者出现声音嘶哑、呼吸困难等并发症，严重者需常年气管置管，对患者术后生活质量造成严重影响[1-2]。而近年来，在开放手术中应用术中喉返神经监测技术（IONM），大大减小了喉返神经损伤的几率，尤其在甲状腺微小癌等复杂的甲状腺手术中，效果显著[3]。本次研究通过对比术中是否应用IONM来评价此技术在腹腔镜下行甲状腺微小癌根治术的应用价值，相关研究结果报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2017年7月至2018年7月收治我院并行腹腔镜下甲状腺微小癌根治术的60例患者为研究对象，经医学伦理会批准，患者及家属知情了解，并签署告知书。观察组采用IONM技术监测下手术治疗，包括30例患者，男10例，女20例，平均年龄（38.51±9.19）岁，乳头状18例，滤泡型12例，平均肿瘤直径（0.48±0.31）cm，平均病程（48.12±16.09）个月；对照组采用常规手术治疗，包括30例患者，男6例，女24例，平均年龄（38.79±10.18）岁，乳头状20例，滤泡型10例，平均肿瘤直径（0.47±0.49）cm，平均病程（49.20±15.12）个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义，具有可比性。
纳入标准：术前细针穿刺示肿瘤为甲状腺微小癌，肿瘤直径≤1 cm，且符合外科手术指征。
排除标准：（1）存在甲状腺功能亢进且未得到有效控制；（2）影响术后恢复的疾病，如糖尿病、贫血等；（3）有放疗史或手术史；（4）其他无法耐受手术的患者，如凝血功能障碍、心脑血管疾病等。
1.2研究方法
对照组采用普通气管插管，观察组采用加强型气管插管，两组均由同一经验丰富的高年资医师完成。患者取水平仰卧分腿位，肩垫放置于肩部下方抬高颈部。首先在患者右侧乳晕内侧切10 mm皮肤切口至皮下组织层作为观察孔，用分离器分离皮下间隙，置入Trocar作为观察孔，连接气腹机，流量维持在6 mmHg。然后在双侧乳晕内上方或外上方切5 mm操作孔，通过双侧操作孔向皮下间隙置入Trocar，置入超声刀或电凝钩游离胸骨前的皮下间隙，逐渐向上游离至双侧胸锁乳突肌前，继续游离至甲状软骨平面。用超声刀切开颈白线后分离颈前肌群，显露甲状腺。依据病变部位用超声刀全切甲状腺腺叶+峡部，并行患侧中央区淋巴结清扫，将病理标本置于标本盒内，缝合颈白线，将腹腔引流管从乳晕切口处置入并引流，检查引流通畅后用切口，手术结束。观察组用神经检测仪寻找并监测喉返神经，取20 mL空针头于颈前戳孔，将探针置入孔内以监测喉返神经信号。
1.3观察指标
1.3.1术后观察
监测生命体征至平稳，术后6 h后可试饮水。观察患者术后是否出现饮水呛咳、声音嘶哑、手足及面部麻木等并发症。术后6 h、12 h、24 h患者清醒后进行视觉模糊评分（Visual Analogue Scales,VAS），3 d后指导患者填写返流症状指数量表（Reflux Symptom Index,RSI）表格。（1）VAS评分[4]：总分为0~10分；0分表示无痛；<3分表示有可以忍受的轻微疼痛；4~6分表示患者有痛感并影响睡眠，但可以忍受；7~10分表示患者有难以忍受的剧烈疼痛。（2）RSI评分[5]：共分为声音嘶哑或发声疲劳、咽部异物感、咽喉疼痛、频繁清嗓、慢性反复咳嗽、吞咽困难、呼吸困难、咽腔干燥或分泌物过多、反酸及胃部不适9项指标。每一项评分0~5分，无症状为0分，最严重为5分，总分45分，总评分>13分诊断为喉咽反流。
1.3.2随访
随访术后3个月后对患者的嗓音障碍指数（Voice Handicap Index,VHI）进行统计分析。其中，VHI指数[5]：分为功能、生理、情感3部分，每部分10个问题，总分0~120分，总分越高，表明患者发声障碍越严重。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用（±s），住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS评分、RSI评分以及VHI评分比较均用两独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用2检验，暂时性声音嘶哑率比较用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后暂时性声音嘶哑率及住院时间比较
观察组术后暂时性声音嘶哑0例（0%）显著低于对照组暂时性声音嘶哑2例（6.67%），P<0.05；观察组住院时间（5.78±1.27）d略低于对照组，但差异不具有统计学意义，P>0.05；两组术后6 h、12 h、24 hVAS评分组间比较，无显著差异（P>0.05），见表1。
2.2两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较
观察组手术时间（40.21±12.09）min显著低于对照组（P<0.05）；观察组术中出血量（15.08±5.58）mL显著低于对照组（P<0.05）；观察组术后引流量（118.68±15.23）mL显著低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组术后RSI评分、VHI评分情况比较
观察组术后3天RSI评分（23.08±5.58）分略低于对照组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；术后3个月随访后，观察组VHI评分（0.68±0.23）分略低于对照组，但差异不具有统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
随着腹腔镜用于甲状腺手术技术的发展和医师手术水平的提高，腹腔镜下甲状腺微小癌根治术因为其切口隐匿而渐渐受到医生与患者的欢迎。但手术出现的并发症是不可忽视的问题，据国内研究报道，甲状腺癌再次手术暂时性喉返神经损伤率为1.5%~5.0%，而永久性喉返神经的损伤率高达0.3%~5.0%[6]。
喉返神经的损伤是甲状腺微小癌根治术的术后严重并发症，单侧的喉返神经损伤可致严重的声音嘶哑，而双侧喉返神经损伤则可能导致患者失音、通气功能严重受损引起的呼吸困难甚至窒息，严重者需行长期气管置管，严重影响患者愈后生存质量[7-8]。所以，在手术中正确顺利的寻找喉返神经并保护其完整性、功能性是甲状腺微小癌根治术的关键步骤。但由于恶性肿瘤破坏局部解剖结构并伴随瘢痕粘连以及部分喉返神经出现变异分支，肉眼难以辨别喉返神经与血管、淋巴管，导致术中显露并保护喉返神经的难度增加[9]，且手术时间也相应较长，IONM技术的出现，帮助手术医师在术中监测喉返神经，从而降低喉返神经损伤率，逐渐被临床应用于各类甲状腺手术。本次研究对比术中是否应用IONM来评价此技术在腹腔镜下行甲状腺微小癌根治术的应用价值。IONM技术是在环甲关节周围区域用空针头做孔并置入探测器定位识别，快速限定喉返神经的走行范围，当喉返神经显露并用神经探测器刺激其时，喉返神经传递电刺激，并通过预警系统和探针支配肌肉-声带肌产生电信号，气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，继而发送至监测机器并产生图像及声音，神经检测仪上可出现100~160μV的小波峰，且波幅越高，说明探针与喉返神经越接近；当喉返神经受损时，声带肌电信号减弱，通过肌电信号变化、潜伏期的延长及波幅的降低可推测喉返神经损伤的严重程度，及时解除损伤，大大降低了解剖喉返神经的难度，帮助手术医师鉴别血管、淋巴管以及喉返神经，避免术中神经过度显露，减少喉返神经损伤[10-11]。本次研究结果显示，术后对照组出现2例暂时性声音嘶哑，但均于3个月内恢复，而观察组无声音嘶哑的现象。表明IONM技术可有效降低甲状腺微小癌根治术中喉返神经损伤的风险。同时，通过本次研究还发现，观察组术中出血量和术后引流量也显著低于对照组，这表明IONM技术可减少对周围血管及组织的损伤，降低手术创面。对照组仅靠肉眼难以识别喉返神经的准确位置及功能状态，而IONM技术通过神经传导电刺激，能正确定位喉返神经并有效辨别是否出现神经损伤，从而保护周围血管及组织，防止误伤。
由于IONM技术可快速定位喉返神经，大大缩短了术中寻找喉返神经的时间，同时术中出血量的减少也缩短了术中处理时间，研究结果显示观察组手术时间显著低于对照组，表明喉返神经监测技术在降低喉返神经损伤的同时，也缩短了手术时间，大大提高手术效率。王硕等[12]的研究也表明，IONM技术在高风险的甲状腺癌手术中可更加准确地暴露喉返神经，缩短手术时间，减少术后声音嘶哑发生率。
除了声音嘶哑外，甲状腺特殊的解剖位置和术中气管插管，患者可能出现不同程度的咽喉部疼痛，吞咽功能受损，影响患者正常饮食[13]。本次研究中部分患者出现了咽喉部的问题，如持续的咳嗽、咽部异物甚至咽喉部疼痛等，但两组患者的VAS评分、RSI标准以及VHI指数方面均无明显差异，表明两种术式对患者的吞咽功能无明显影响，且患者出院后随访均未出现明显的吞咽功能障碍。
综上所述，IONM技术在国外已应用多年，近几年开始引入国内，属于较新的应用于甲状腺手术的技术，经过国内外研究发现IONM技术可更好地帮助手术医师辨别复杂的解剖结构与变异喉返神经，快速限定喉返神经解剖范围，缩短手术时间的同时降低喉返神经损伤率，从而提高手术效率，成为腹腔镜甲状腺微小癌根治术中必不可少的导航器。
参考文献
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