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摘要：目的探讨一例帕金森病合并大便失禁患者的护理效果。方法实施IAD防控流程、伤口护理ARRDAPIE八步程序，从基础护理、伤口护理、全身治疗和功能锻炼四大方面制订个体化护理计划。结果经过护理后患者腹泻情况明显改善，失禁处皮肤完好，破溃伤口愈合。结论有效的个体化护理措施可以有效治疗失禁性皮炎并减少患者痛苦。
关键词：帕金森病；失禁性皮炎；大便失禁；护理
本文引用格式：周颖云.1例帕金森病合并失禁性皮炎患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):261-262.
0引言
帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是一种常见的神经系统退行性疾病。其临床表现主要以锥体外系运动系统障碍为主，表现为静止性震颤、肌肉僵直、运动迟缓和姿势不稳[1]。老年帕金森病患者一旦出现皮肤问题，将会大大提高我们的护理难度系数。失禁性皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤长期或反复暴露于粪便和（或）尿液中所导致的暂时性或持续性刺激的炎症反应，造成皮肤表面出现红斑、水肿；严重可伴有水平水疱、糜烂或皮肤的二次感染[2]。
国外研究表明[3]IAD在ICU患者中的发病率高达45％，是导致ICU患者发生压力性损伤的危险因素之一。BLiss等[4]研究显示，大便失禁及认知意识是ICU患者发生IAD的独立风险因素，导致IAD发病率居高不下。大便失禁多见于昏迷及MODS等急危重症患者，由于粪便对患者局部皮肤的长期、反复刺激，使其处于潮湿和分泌物浸渍状态，更容易引起失禁性皮炎。再加上该例患者病情危重，需要使用呼吸机、营养泵等各种仪器设备，身上留置管路繁多，肌肉僵直屈曲，使得护理工作更加棘手繁杂，下面则是该例帕金森病患者大便失禁的护理体会。
1病例介绍
患者，男性，80岁，因“呼吸困难2天，加重伴意识不清1天”于2019-01-15急诊入院。患者既往有“帕金森”病史17年，在护理院长期卧床，急诊查血气分析示：PH:7.20，PO2:43mmHg，PCO2:63mmHg，立即予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，后收住入院。患者神志浅昏迷，GCS评分为E3VTM2，Braden评分11分，活动重度受限，需医务人员协助翻身，PAT评分为6分，每班观察患者肛周及会阴处皮肤，保持肛周皮肤清洁干燥。入科后患者每日予能全力1000 mL鼻饲泵入，患者02-26开始连续三天，每日解黄色软便4次余，予思密达两包Bid鼻饲，水胶体保护肛周皮肤，患者仍大便失禁，解黄色稀水样便，及时更换巾单，患者肛周发红并逐渐加重，至03-07日，肛周失禁性皮炎范围为8×6 cm，失禁处皮肤伴有一2×2.5 cm大小的皮肤破溃。
2护理方法
2.1实施IAD防控流程每班进行Braden评分，该患者PAT评分为9分，予伤口护理ARRDAPIE八步程序[5]：①评估（A）患者肛周皮肤情况，患者肛周皮肤发红且伴有破溃；②识别（R）患者肛周皮肤是属于失禁性皮炎；③报告（R）科内皮肤学组成员；④确认（D）IAD分度，患者肛周皮肤发红，失禁处皮肤伴有一处2×2.5 cm的皮肤破损，并有散在点状出血，无异味有少量渗液，IAD分度为中度；⑤分析（A）患者失禁原因，主要是由于大便失禁引起肛周失禁性皮炎，患者四肢水肿，皮肤薄脆，03-07查白蛋白为28.2g/L，每日能全力1000 mL鼻饲，患者乳糖不耐受加重腹泻程度。患者患有帕金森病，活动重度受限，双下肢屈曲，肌张力大，无法伸直，加重会阴及肛周处皮肤潮湿度。⑥制订个体化护理计划（P）；⑦责任护士实施（I）；⑧评价护理效果（E）。实施计划后，Q4h再评估周而复始，直至问题解决。
2.1制订个体化护理计划。①基础护理：患者q2h翻身，使用高分子材料透气巾单，每次粪失禁后均采用国际IAD护理指南要求的标准化清洗方法[6]，使用无脸盆清洗方法，首先使用3M干洗洁肤液，弱酸配方可以维护皮肤屏障功能，且免水洗，清洗后用一次性无纺布擦干，然后用造口粉涂抹肛周发红皮肤，以此吸收水分保持干燥，薄涂一层后再喷洒3M液体敷料在皮肤表面快速形成一层透明膜，该膜可隔离大小便，从而避免皮肤受到细菌感染[7]，必要时可造口粉＋液体敷料叠加使用三次。最后使用OB卫生棉条，将棉条末端的棉线拉出后将其塞进患者肛门，棉线留在肛门外便于拉出，q2h翻身时观察肛周，如果OB脱出肛周被粪便污染立即进行清洗，再重新塞入OB，若未脱出则建议每6 h更换一次OB棉条[8]。②伤口护理：用大棉签沾湿NS后清洗创面，充分暴露肛周皮肤后，将微型电风扇固定在床侧，对伤口处皮肤吹干，然后用藻酸盐银离子敷料覆盖伤口，外用水胶体敷料外贴，保证水胶体完全覆盖在银离子敷料上，用手轻轻按压水胶体，使水胶体于皮肤更完美的贴合。如果渗液超过水胶体的一半，则及时换药[9]。③全身治疗：加强医护沟通，使得医生共同参与患者IAD的防治中。暂停能全力鼻饲，请营养科会诊后改用维能代短肽每日500-1000 mL鼻饲，并联合肠外营养，配置三升袋静脉输注，和家属沟通后使用人血白蛋白20 g每天静滴，完善患者相关实验室检查。④功能锻炼：患者双腿加紧，严重屈曲，加大护理难度，每日按摩患者双下肢，协助患者做屈伸运动，清洁患者皮肤后，用约束带固定在膝盖上部大腿处，将两个约束带串联成一个，加大长度便于固定在大腿处，然后将绳子系在两侧床栏，将患者两腿分开，注意观察约束处患者皮肤，每隔1-2 h松懈，阴囊处用棉垫托起，防止加重会阴部皮肤潮红。
3护理效果
3.1基础护理。能q6h更换垫布和OB棉条，可以及时处理粪便，避免皮肤长期浸渍受刺激，能保持肛周皮肤清洁干燥。
3.2伤口护理。03-07至03-12期间每日晨间护理时更换伤口敷料，肛周失禁性皮炎范围仍为8×6 cm，伤口大小为2×2.5 cm，均无变化。03-12至03-15两天更换一次敷料，肛周发红皮肤由鲜红变为暗红色，伤口无渗液及出血点，15日测量伤口范围为1×1.5 cm。03-16至03-21期间换药两次，肛周发红皮肤颜色恢复至正常，伤口大小为0.5×0.3 cm，表皮已基本愈合。03-24伤口已完全愈合，改用泡沫敷料常规减压保护。
3.3全身治疗。使用维能代肠内鼻饲联合三升袋肠外营养，维能代不含乳糖，适用于乳糖不耐受患者。使用后患者腹泻情况改善，由稀水样便变为稀软便，次数为每1-2日一次。输注人血白蛋白一周后，患者全身水肿情况明显改善，03-22复查白蛋白示：39.0 g/L。
3.4功能锻炼。患者僵直程度较前稍有好转，会阴处皮肤完好，无潮红。
护理体会失禁相关性皮炎（IAD）是一项全球性重大健康挑战，同时也是导致压力性损伤出现的公认的风险因素[10]。IAD在临床上给病患带来痛苦，增加住院费用，延长住院时间，甚至引发医疗纠纷[11]。Brown[12]研究表明，IAD发生的主要相关因素为：大便失禁和失禁的频繁、皮肤营养状况不良、皮肤的组织灌注不足、活动能力受限、发热、疼痛。部分学者认为大小便失禁是失禁性皮炎根本原因[13]。
该例患者主要是由于大便失禁导致的失禁性皮炎，在患者IAD早期我科并未采取充分的预防保护措施从而加重了患者IAD的严重程度，在今后应加大科室培训力度，提高护理人员对IAD的重视，实行早期干预，做好防护措施，若IAD已发生，则应该针对个体来进行护理措施，像该例患者，首先应该了解发生的原因再针对原因制订措施，根据患者症状改变护理方式[14]，在患者大便失禁未能得到根治的情况下，护理人员应该首先采取措施，有效隔绝粪便和肛周皮肤的接触，目前使用的OB肛塞方法存在一定局限性，肛门松弛患者或者腹腔压力大等原因都会导致OB容易脱出，对于此类病人，我们可以尝试使用造口袋有效引流粪便。而该例患者因为患者帕金森病，加大了我们的护理难度，因为专科局限性，对于患者康复治疗方面有所欠缺，我们对患者所做功能锻炼的有效性较低，在今后我们可以请康复科会诊，使用中频电刺激等理疗手法，对患者提供更专业的功能锻炼。
综上所述，因为科室特殊性，在临床上我们更应该重视老年帕金森病患者合并皮肤受损的相关危险因素，通过该例患者我们可以发现在管理帕金森病合并失禁性皮炎上还缺乏系统化、规范化，失禁性皮炎的有效管理仍需要我们的不懈努力，从而改善患者的痛苦，提高我们的护理质量。
参考文献
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