SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的分析老年髋关节置换术接受超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对患者术后镇痛效果和安全性。方法将2017年10月至2018年10月因危重疾病于我院进行髋关节置换术治疗的90例老年患者作为研究对象。采用随机数字表法将所有患者分为观察组、对照A组与对照B组，其中观察组在超声引导下胸12椎旁、腰丛、骶丛神经阻滞小剂量右美托咪啶复合0.375%罗哌卡因行麻醉处理；对照A组麻醉方式与观察组无异，但局部麻醉药物中不加入右美托咪啶；对照B组麻醉方式与观察组无异，腰麻药物使用0.75%罗哌卡因。对比三组不同麻醉方案下患者围手术期各项指标、术后疼痛程度及不良反应发生情况的差异。结果观察组在围手术期各时间段MAP、HR及SpO2均未见明显变化（P＞0.05），T1、T2、T3、T4时间与对照A组及对照B组MAP、HR对比差异显著（P＜0.05）；观察组在术后即刻、6 h、12 h VAS评分均显著低于对照A组与对照B组（P＜0.05），三组术后24 h与术后48 h VAS评分对比均未见显著差异（P＞0.05）；三组不良反应对比未见显著差异（P＞0.05）。结论超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对老年髋关节置换术患者的镇痛效果较好，麻醉安全性较高，有临床推广应用价值。
关键词：髋关节置换术；超声引导；神经阻滞；右美托咪定；罗哌卡因
本文引用格式：崔晓莉,张译心.老年髋关节置换术接受超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对术后镇痛和安全性探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83)：1-2,23.
Analysis of Postoperative Analgesia and Safety of Elderly Patients Undergoing Hip Arthroplasty with Ultrasound-guided Nerve Block Combined with Dexmedetomidine Continuous Pumping
CUI Xiao-li,ZHANG Yi-xin*
(Rugao Boai Hospital,Rugao,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To analyze the analgesic effect and safety of ultrasound-guided nerve block combined with continuous dexmedetomidine infusion in elderly patients undergoing hip replacement.Methods Ninety elderly patients who underwent hip arthroplasty in our hospital from October 2017 to October 2018 were enrolled.All patients were divided into observation group,control group A and control group B by random number table method.The observation group underwent ultrasound-guided small doses of dexmedetomidine combined with 0.375%ropivacaine in the paravertebral 12,lumbar plexus,and sacral plexus block.There was no difference between the control group A and the observation group,but dexmedetomidine was not added to the local anesthetic.The anesthesia of the control group B was the same as that of the observation group,and the spinal anesthetic was 0.75%ropivacaine.The differences between perioperative indicators,postoperative pain and adverse reactions were compared between the three groups of different anesthesia programs.Results There were no significant changes in MAP,HR and SpO2 in the observation group during the perioperative period(P＞0.05).There were significant differences in the time of T1,T2,T3 and T4 between the observation group and the control group A and the control group B(P＜0.05).The VAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group A and the control group B(P＜0.05).There was no significant difference in the VAS scores of the three groups at 24 hours and 48 hours after the operation(P＞0.05).There was no significant difference in adverse reactions between the three groups(P＞0.05).Conclusion Ultrasound-guided nerve block combined with continuous infusion of dexmedetomidine has better analgesic effect and higher anesthetic safety in elderly patients undergoing hip replacement,which has clinical application value.
KEY WORDS:Hip replacement;Ultrasound-guided;Nerve block;Dexmedetomidine;Ropivacaine
0引言
随着我国医疗技术的飞速发展，可视化技术的广泛临床应用，超声引导的神经阻滞麻醉方式已经成为了麻醉医师常用的一种麻醉方式[1]。以往临床研究中就有学者提出，针对行髋关节置换术治疗的老年患者实施麻醉处理时，超声引导的腰丛+坐骨神经阻滞复合全麻对患者麻醉效果及镇痛效果较好，在改善患者治疗效果的同时还能有效降低术后并发症的发生[2]。但近期有学者在研究中指出，超声引导的腰丛+坐骨神经阻滞复合全麻对髋关节置换术患者进行麻醉处理时仍旧可能出现麻醉、镇痛不显著情况发生，其认为超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对患者术后镇痛效果及安全性更佳，对患者治疗结局及预后改善效果更加显著[3-4]。本次研究笔者为明确上述报告的准确性，并为探讨超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注处理在老年髋关节置换术中的具体应用效果与价值，共选取近期收治的90例患者进行研究分析，现将研究进展及结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象均为我院2017年10月至2018年10月收治的老年髋关节置换术患者，共90例，随机分组下观察组、对照A组及对照B组，各30例。观察组中，男性17例，女性13例，年龄60～88岁，平均（72.13±5.48）岁，体重59～78 kg，平均（62.33±1.52）kg，美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅲ级19例、Ⅳ级11例；对照A组中，男性16例，女性14例，年龄61～87岁，平均（72.25±5.51）岁，体重60～78 kg，平均（63.02±1.48）kg，美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅲ级18例、Ⅳ级12例；对照B组中，男性16例，女性14例，患者年龄范围为63～89岁，平均（72.17±5.56）岁，体重61～79 kg，平均（62.94±1.51）kg，美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅲ级17例、Ⅳ级13例。三组上述一般资料对比均未见显著差异（P＞0.05），有可比性。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：所有入选本次研究的患者年龄均≥60岁，ASA分级属Ⅲ～Ⅳ级，入院后接受多项常规影像学检查并结合具体临床表现明确需进行髋关节手术治疗。
排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②机体多项重要器官严重功能障碍；③合并肺部严重感染及凝血功能障碍；④临床病案资料缺失，研究依从性偏低。所有患者及家属均对研究知情，并自愿签署知情同意书，本次研究已获得我院伦理委员会审批。
1.3方法
所有患者在进入手术室前均常规禁饮食，并使用面罩吸氧30 min，进入手术室后对心电图（ECG）、有创动脉压（IAP）、血氧饱和度（SpO2）及二氧化碳分压（PaCO2），行中心静脉穿刺术后留置导管。观察组患者取侧卧位，取1 mg咪达唑仑与5μg舒芬太尼进行静脉注射处理，后对穿刺区域的皮肤进行常规消毒，B超机使用索诺声SonoSite.M-Turbo 5（右美托咪定江苏恩华药业股份有限公司生产），定位腰丛和坐骨神经，使用SB8-HNS12神经刺激仪（德国贝朗），后胸12椎旁、腰丛、骶丛神经阻滞小剂量右美托咪啶复合罗哌卡因（右美托咪定局麻药0.5μg/mL，局麻药是0.375%罗哌卡因），胸椎旁10 mL，腰丛、骶丛各20 mL，术中静脉微泵泵注右美托咪定镇静，0.4μg/（kg·h）的速率持续输注，BIS值在60～80；对照A组麻醉方式与观察组一致，但局麻药物中不加入右美托咪定，BIS值在40～60；对照B组麻醉方式：腰麻药物使用0.75%罗哌卡因2 mL与盐酸罗哌卡因75 mg/10 mL Astra Zeneca（阿斯利康制药有限公司），麻醉处理过程中维持脑电双频指数（BIS）值在60～80。
1.4观察项目
观察并对比三组不同麻醉方案下患者围手术期各项指标、术后疼痛程度及不良反应发生情况的差异。围手术期指标观察项目包括平均脉动圧（MAP）、心率（HR）及SpO2，观察时间为入室后（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、麻醉诱导后5 min（T2）、麻醉诱导后30 min（T3）、术毕时点（T4）；术后疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行综合评价：取长度为10 cm的横线，横线一端为0，另一端为10，分别表示无痛及剧烈疼痛，疼痛程度评分取横线之间，评分越高表示患者疼痛程度较大，记录时间为术后即刻、术后6 h、术后12 h及术后24 h、术后48 h。
1.5统计学方法
研究数据均纳入SPSS 20.0软件分析，计量资料均以（±s）表示，t检验，（%）表示计数资料，2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料分析
所有患者在入院后均进行性别、年龄、体重、ASA分级等项目数据的统计对比，结果表明：三组患者上述数据对比均未见显著差异（P＞0.05），提示纳入患者一般资料对研究结果无明显影响，详见表1。
2.2围手术期指标分析
观察组在围手术期各时间段MAP、HR及SpO2均未见明显变化（t=0.637、0.832、0.877，P＞0.05）；对照A组与对照B组在T1、T2、T3、T4时间段SpO2均未见明显变化（t=0.516，P＞0.05）；对照A组与对照B组在T1、T2、T3时间MAP、HR均明显降低，T4时间MAP、HR明显升高（t=6.739、8.142，P＜0.05），详见表2。
2.3术后疼痛程度分析
观察组在术后即刻、6 h、12 hVAS评分均显著低于对照A组与对照B组（P＜0.05），但三组术后24 h与术后48 h VAS评分对比均未见显著差异（P＞0.05），详见表3。
2.4不良反应分析
三组手术治疗后均存在明显的恶心、呕吐、嗜睡情况，三组上述不良反应发生率对比均未见显著差异（P＞0.05），详见表4。
3讨论
近年来，受外界多方面原因影响，老年危重疾病发生率逐渐升高，需进行髋关节置换术治疗的老年患者，通常合并有高血压、糖尿病、冠心病及肺部感染、脊椎病变等[5-6]，该类患者在进行手术治疗时风险程度较高，椎管内麻醉和全身麻醉通常无法顺利进行，患者经手术治疗后还可能存在诸多严重并发症，最终在导致治疗效果偏低的同时甚至威胁患者生命安全[7-8]，因此针对老年髋关节置换术患者临床治疗时合理麻醉方案的制定显得尤为重要。
针对危重症患者，越来越多的麻醉医师开始采用超声引导的神经阻滞进行麻醉，且以往的研究已证实，应用超声引导神经阻滞用于危重症患者的下肢手术麻醉提高了阻滞成功率，具有较好的麻醉及镇痛效果[9-10]。本次研究主要就老年髋关节置换术接受超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对患者术后镇痛和安全性进行分析，研究结果表明：超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注对围手术期各时间段MAP、HR及SpO2指标均无明显影响，该麻醉方案诊断效果显著，且造成的不良反应较低。上述结论与张在斌等[11]、陆小龙等[12]研究中所述基本一致，笔者为明确造成上述结果的主要原因，收集了近期多位学者相关研究报告进行综合分析：储浩、张野等[13]就曾在研究中提出，髋关节置换术属于骨科临床治疗中的一类创伤性手术，超声下的下肢阻滞麻醉可阻碍多数感觉传入神经，从而较大程度地缓解由手术创伤对患者造成的疼痛，降低麻醉镇痛药物的浓度及用量。此外麻醉过程中超声的使用还减少了重要脏器和血管的损伤，降低了机体受到的刺激，从而减少患者血流动力学发生变化出现的意外事件[14]。本次研究考虑到研究对象均为基础疾病较多的老年危重症患者，因而麻醉方法及药物的选择应以对患者生理影响较小为主要目标，研究中观察组静脉持续泵注右美托咪定可在不影响患者呼吸情况的前提下，取得较好的镇静及镇痛效果，从而减少术中应激反应的发生，使患者血流动力学各项指标更加平稳。本次研究中观察组在术后即刻、术后6 h及术后12 h镇痛效果均显著优于对照A组与对照B组，而在术后24 h及术后48 h镇痛效果无显著差异，考虑造成上述结果的原因与局部麻醉药物作用时间密切相关，提示单次神经阻滞还不能完善地进行镇痛处理，因而可考虑在腰丛神经阻滞中留置导管，便于实施术后的持续神经阻滞镇痛[15]。研究中三组患者术后不良反应发生率对比无明显差异，提示超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注的合理应用安全性较高，用药过程中需严格对用药剂量及浓度进行控制，在降低风险事件发生的同时，提高麻醉效果。
综上所述，老年髋关节置换术患者麻醉处理时，超声引导下神经阻滞联合右美托咪定持续泵注的应用可有效维持患者血流动力学指标，且镇痛效果良好，用药安全性较高，对患者治疗结局及预后的改善意义重大，可考虑临床推广应用。
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